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Guaifenesin은 종합감기약에서 흔히 거담제로 사용되며, 점액 점도 감소 및 객담량 증가를 통해 객담배출에 도움을 준다.¹⁾ 기침, 가래와 같은 감기 증상 완화를 위해 acetaminophen, ephedrine, chlorpheniramine, dextromethorphan 등 다양한 성분과 함께 복합제 형태로 사용된다(표 1).²⁾ Guaifenesin의 이상반응으로는 경미한 구역, 식욕부진, 복부 불편감, 졸림 등이 드물게 나타날 수 있다고 알려져 있으나, 심각한 중증 부작용은 보고된 것이 거의 없다. Guai-fenesin 인한 아나필락시스는 현재까지 단 2예만 보고되었다.^3,4) 저자들은 종합 감기약(판콜S내복약^Ⓡ) 복용 후 발생한 아나필락시스 사례에 대하여, 경구약물유발검사 및 피부시험을 통해 guai-fenesin을 원인약제로 진단한 사례에 대해 보고하는 바이다. 본 연구는 서울대학교병원 임상윤리심의위원회(institutional review board) 승인 후 진행하였다(IRB ID: 2208-097-1351).

Table 1 . Over the counter cold medicine including guaifenesin in South Korea.

Brand name	Component
Coldaewon coldⓇ	Guaifenesin, acetaminophen, caffeine, DL-methylephedrine, pentoxyverine citrate, chlorpheniramine maleate
Gnal-N ColdⓇ	Guaifenesin, acetaminophen, dextromethorphan hydrobromide hydrate, chlorpheniramine maleate, pseudoephedrine hydrochloride
OmecoughⓇ	Guaifenesin, acetaminophen, dextromethorphan hydrobromide, pseudoephedrine hydrochloride
Pancold SⓇ	Guaifenesin, acetaminophen, anhydrous caffeine, chlorpheniramine maleate, methylephedrine hydrochloride
Whituben Q CoughⓇ	Guaifenesin, dextromethorphan hydrobromide hydrate, noscapine hydrochloride hydrate, acetaminophen, triprolidine hydrochloride hydrate

환자: 30세, 여성

주소: 감기약 복용 후 두드러기, 후두부종, 어지럼증, 저혈압 및 의식 소실

현병력: 5년 전 종합 감기약인 판콜S내복약^Ⓡ (acetaminophen 300 mg, anhydrous caffeine 30 mg, chlorpheniramine maleate 2.5 mg, guaifenesin 83.3 mg, DL-methylephedrine hydrochlo-ride 17.5 mg) 복용 시 이상반응 없었다. 2년 전 Benylin시럽^Ⓡ (guaifenesin 200 mg, dextromethorphan 15 mg, menthol 15 mg) 복용 직후 눈 주위 부위 부종, 전신 가려움증, 두드러기 발생하였다. 6개월 전 판콜S내복약^Ⓡ 복용 10분 후 두드러기, 후두부종, 혈압저하, 어지러움이 발생하여 인근 병원 응급실에서 치료 후 귀가하였다. 이후 원인 약제 감별을 위해 알레르기 내과 외래로 내원하였다.

과거력: 비염, 다른 약물에 대한 알레르기 반응 경험한 적 없음

가족력: 특이사항 없음

사회력: 특이사항 없음

음주, 흡연: 이력 없음

약물 복용력: 현재 투약 중인 약제 없음. 평소 Dayquil^Ⓡ (ace-taminophen 325 mg, dextrometorphan 10 mg, phenylephrine 5 mg) 복용하였을 때 이상반응은 보이지 않았다.

경구약물유발검사: 모드코프에스연질캡슐^Ⓡ (acetaminophen 200 mg, dextromethorphan hydrobromide 8 mg, DL-methyl-ephe-drine hydrochloride 12.5 mg, guaifenesin 40 mg) 1 캡슐 경구 복용 15분 후 가려움증, 두드러기, 혈관부종, 어지럼증, 후두부종 발생하였다. Chlorpheniramine 4 mg과 methylpredni-solone 40 mg 정맥투여 하였으나 복용 후 25분이 경과하였을 때 증상 더욱 심해지고, 혈압이 86/44 mmHg로 저하되고 오심 발생하여 epinephrine 0.5 ml 근육주사 1회 투약 후 회복되었다.

Acetaminophen 650 mg, 1300 mg을 60분 간격으로 경구 복용하였고 2시간 이상 관찰하여 이상반응이 나타나지 않았다. Pseudoephedrine 60 mg을 1회 복용하고 1시간 이상 관찰했을 때도 이상반응이 관찰되지 않았다.

피부반응시험: Histamine과 생리식염수(normal saline)을 양성대조군과 음성대조군으로 하여 ephedrine 피부단자검사(약물농도: 4 mg/ml)와 피내반응시험(약물농도: 4 mg/ml, 40 mg/ml)을 시행하였고 결과 모두 음성이었다(표 2).

Table 2 . Oral provocation test results.

Medications	Time (minutes)	Clinical presentation
Acetaminophen 650 mg	30	No symptom
	60	No symptom
Acetaminophen 1300 mg	30	No symptom
	60	No symptom
Modcough SⓇ	15	Itching, urticaria, angioedema, dizziness, edema larynx
	30	Symptoms aggravated
	45	Nausea, hypotension
Pseudoephedrine 60 mg	60	No symptom

Guaifenesin은 중대형 동물의 마취제로 사용되지만, 인간에게 소량 사용할 경우 기관지 내 체액의 점도를 낮추고 객담의 양을 증가시켜 객담배출에 도움을 준다고 알려져 있으나 정확한 약리 기전은 밝혀진 바 없다.⁵⁾ 미국 Food and Drug Admini-stration는 1952년 해당 성분 사용을 승인하였고, 1989년 기침, 가래, 감기에 대해 승인 받은 이래로 오랫동안 상당히 안전한 약제로 알려져 있다. 국내에서는 통상적으로 진해거담제로 처방되며, 처방전 없이 구매 가능한 종합감기약에도 흔히 포함되는 성분으로 식품의약품안전처 허가사항 기준 2세 이상부터 복용 가능하다.^2,6,7) 2008년부터 2014년까지 미국에서 guaifenesin을 포함하는 8개의 기침, 감기약과 관련된 약물이상반응 보고를 분석한 결과, guaifenesin이 인과성이 있다고 판단된 약물이상반응 빈도가 가장 낮았다.⁶⁾ Guaifenesin을 거담제로 소량 사용할 경우 심각한 이상반응이 발생하였다는 보고는 드물다.^7,8) 미국에서 보고된 2건의 guaifenesin 아나필락시스 증례를 제외하면, 중증 부작용이 보고된 적이 없다. 그러나 미국의 증례보고와 동일하게 이번 사례에서도 과거 원인 약물 복용 시 이상반응이 없었으나 재투약 후 아나필락시스가 발생하였다는 점을 고려하면 guaifenesin의 안정성에 대한 주의를 환기할 필요가 있다.

Guaifenesin과 더불어 거담제로 많이 사용되는 성분은 acetyl-cysteine, erdosteine이 있으며 해당 성분들 간의 교차반응은 보고된 바 없다. Acetylcysteine 및 erdosteine은 전문의약품뿐만 아니라 일반의약품에도 포함이 되어 있어 비교적 쉽게 접할 수 있다. 다만, acetylcysteine은 기관지 수축을 유발할 수 있고, erdosteine은 메티오닌 대사를 방해할 수 있어 간경변 환자와 시스타티오닌 합성효소 결핍 환자는 투약 금기이며,^9-11) 이들 약제들에 의한 약인성 아나필락시스가 보고되어 있다는 점을 감안하면,^12-14) 절대적으로 안전한 거담제는 없으며 환자의 기저질환 및 건강 상태와 함께 약물이상반응 과거력을 고려하여 적합한 약제를 선택하여야 한다.

아나필락시스는 생명을 위협하는 중증 전신성 과민 반응으로 사망에 이를 수 있는 질환이다.¹⁵⁾ 아나필락시스의 진단은 피부반응 시험, 경구약물유발검사, 혈액검사로 가능하며, 혈액검사의 경우 혈청 트립신 분해 효소(serum tryptase)를 통해 아나필락시스 발생을 확인 및 다른 질환과 감별진단을 할 수 있다.¹⁶⁾ 다만, 혈청 트립신 분해 효소 수치 상승은 증상 발생 30분-3시간 이내 관찰되며 24-48시간내에 회복한다.¹⁷⁾ 본 환자의 경우 비만 세포 활성화 증후군(mast cell activation syndrome)을 배제하기 위해 안정시 혈청 트립신 분해 효소 수치를 측정하여 정상임을 확인하였다. 본 증례에서 모드코프에스연질캡슐^Ⓡ 경구약물유발검사에서 양성 반응을 확인하였고 Dayquil^Ⓡ 복용 후 이상반응 없었던 과거력을 통해 methylephedrine, guaifenesin을 원인 약물로 추정하였다. 이후 원인약제를 파악하기 위해, ephedrine 주사제 피부시험과 pseudoephedrine 경구약물유발검사를 시행하여 음성반응을 확인하여 guaifenesin을 원인 약물로 특정할 수 있었다. 이후, 이상반응 재발 방지를 위해 guaifenesin 회피에 대한 약물안전교육을 시행하였고, 약물안전카드를 발급하였다.

본 증례의 경우 국내에는 guaifenesin 단독제제가 없어서 acetaminophen, dextromethorphan hydrobromide, methylephe-drine hydrochloride, guaifenesin 복합제를 통해 경구약물유발시험을 진행하였다. 경구약물유발검사 및 피부시험을 통해 acet-aminophen, methylephedrine은 원인약물로 배제하였으나, dex-tromethorphan을 배제하기 위한 검사를 진행하지 못하였다는 한계를 가진다. Dextromethorphan도 상대적으로 안전하다고 알려져 있으나, 해당 약물에 의한 아나필락시스가 보고된 바 있다.^18,19) 다만, 평소 dextromethorphan이 포함되어 있는 약물을 상비약으로 복용하며, 이상반응은 없었으므로 dextromethorphan에 의한 가능성을 배제할 수 있고, 해당 증례는 guaifenesin을 원인 물질로 특정할 수 있었다.

Guaifenesin은 내약성이 우수하여 2세 이상의 전 연령층에서 투여 가능한 종합 감기약의 성분이나, 본 증례에서는 guai-fenesin 복용 후 즉시형 중증 이상반응인 아나필락시스를 확인하였다. Guaifenesin에 의한 중증 이상 반응 발생 가능성에 대해 인지하고 증상 발생 시 의료진의 적극적인 대처가 필요하여 보고하는 바이다.

본 연구는 식품의약품안전처의 2022년도 지역의약품안전센터 운영에 대한 사업비 지원에 의해 수행되었습니다.

This research was supported by a grant from the Ministry of Food and Drug Safety to the regional pharmacovigilance center in 2022.