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Journal of Pharmacoepidemiology and Risk Management 2021; 13(1): 1-9

Published online March 31, 2021 https://doi.org/10.56142/2021.13.1.1

Copyright © Korean Society for Pharmacoepidemiology and Risk Management.

Recent Updates on Diagnosis and Prevention of Hypersensitivity Reactions to Iodinated Contrast Media

요오드화 조영제 과민반응의 진단 및 예방에 관한 최신 지견

Sujeong Kim

김수정

Department of Internal Medicine, School of Medicine, Kyungpook National University, Kyungpook National University Hospital, Daegu, Korea

경북대학교 의과대학 내과학교실, 경북대학교병원 내과

Correspondence to:Sujeong Kim, MD
Division of Allergy and Clinical Immunology, Department of Internal Medicine, Kyungpook National University Hospital, 130 Dongdeok-ro, Jung-gu, Daegu 41944, Korea
Tel: +82-53-200-6570, Fax: +82-53-426-2046
E-mail: sjk@knu.ac.kr

Received: January 25, 2021; Accepted: March 4, 2021

This is an Open-Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Iodinated contrast media (ICM) have become one of the major causes of drug hypersensitivity reactions with the increase in ICM-based radiological imaging. The strategies for diagnosing and preventing ICM-induced hypersensitivity reactions have not yet been standardized, but there are some advances based on the results of recent researches. A previous history of hypersensitivity to ICM is the most significant risk factor for the development of hypersensitivity reaction by ICM. The avoidance of culprit agents and premedication is the main strategy to prevent the recurrence of hypersensitivity reactions in high-risk patients. In addition, it is now recommended to identify sensitized ICM using skin tests and drug provocation tests in selected cases, which can determine IgE-mediated or delayed-type allergy, and guide the choice of an alternative contrast agent. In this paper, we review how to evaluate the patients who have experienced the immediate or delayed hypersensitivity caused by ICM to minimize the risk of recurrence, and discuss unmet needs that require further research.

KeywordsIodinated contrast media, Hypersensitivity, Drug allergy, Skin tests

요오드화 조영제를 이용한 영상 검사의 증가와 함께 조영제 관련 이상반응의 보고 건수가 빠르게 증가하여 2009년 1,688건에서 2019년 20,604건으로 약 10년간 12배 이상 증가하였으며, 해열 ․ 진통 소염제, 항암제, 항생제에 이어 4번째로 많았다.1) 2008년부터 2017년까지의 의약품부작용 보고원시자료를 분석한 결과에 따르면 요오드화 조영제는 국내 약물 아나필락시스의 원인약제 중 10.1%를 차치하여 세번째로 흔한 약물이었으며, 단일 3차 의료기관에서의 분석결과에서는 요오드화 조영제가 가장 흔한 약물 아나필락시스의 원인으로 나타났다.2,3) 이와 같이 현대 의료 환경에서 중요성이 커지고 있는 요오드화 조영제 과민반응에 대한 정확한 이해와 함께, 이를 적절히 진단하고 재발을 예방하기 위한 논의가 필요하다.

요오드화 조영제 과민반응은 발생 시간에 따라 조영제 노출 후 대개 1시간에서 늦어도 6시간 이내에 발생하는 즉시형 반응과 6시간 이후에 발생하는 지연형 반응으로 구분할 수 있다. 현재 주로 사용 중인 비이온성 저장성 조영제의 경우, 즉시형 반응은 약 0.2-3%의 환자에서, 지연형 반응은 약 1-3%의 환자에서 발생한 것으로 보고되었다.4,5)

다양한 국가 및 국제 학회에서 요오드화 조영제 과민반응에 대한 임상 지침을 제시하고 있지만 요오드화 조영제 투여 시 평가 방법, 전처치의 사용, 조영제의 변경 등에 관한 권고는 약간씩 차이가 있으며,6,7) 각 의료기관의 상황에 따라서도 이러한 지침을 실제 진료에 적용하는 데에 차이가 발생할 수 있다. 한편, 최근 수년간 발표된 요오드화 조영제 과민반응에 대한 다양한 임상 연구 결과를 바탕으로 한 근거가 축적되면서 조영제 과민반응의 진단과 고위험군 관리를 위해 보다 적극적으로 피부반응검사와 같은 알레르기검사를 활용할 것을 추천하고 있다.7-9) 이에 본 종설에서는 즉시형 및 지연형 요오드화 조영제 과민반응의 진단 및 대처에 관한 최신 지견을 소개하고, 이를 실제 임상 진료 환경에서 활용할 수 있는 방안에 관해 살펴보고자 한다.

1. 즉시형 과민반응의 진단 및 예방

과거 요오드화 조영제에 의한 즉시형 과민반응은 비면역학적 기전에 의해 발생하는 것으로 알려져 있었으나, 일부 환자에서 피부반응검사에서 양성 반응과 조영제 특이 IgE 항체가 확인되는 등 IgE 매개 면역반응이 주요 기전으로 작용하는 것으로 보인다. 특히, 과거 즉시형 과민반응을 경험한 환자들을 대상으로 한 피부반응검사결과의 메타 분석 결과, 피부와 점막의 경증 과민반응 환자들의 약 12%에서만 양성 반응을 보인 반면, 아나필락시스와 같은 중증 과민반응 환자들에서는 51.9%의 높은 양성률을 보고하였다.10) 최근 발표된 다기관 전향 연구에서도 피부 반응, 중등도의 전신 반응, 생명을 위협하는 중증 반응, 심정지로 갈수록 각각 9.5%, 23%, 53%, 그리고 100%까지 높은 피부반응검사 양성률을 보이며 IgE 매개 기전이 관여함을 시사하였다.11)

각 임상지침에 따라 즉시형 과민반응을 예방하기 위한 진단법과 전처치, 조영제 변경 및 대체 조영제의 선택에 관하여 세부적인 권장 사항은 조금씩 차이를 보이는데 American College of Radiology의 임상지침에서는 진단적 알레르기 검사에 대해 구체적인 언급이 없으나, 유럽의 연관 학회 및 전문가 지침서에서는 대체로 피부반응검사와 같은 알레르기 검사를 적절히 시행하여 IgE 매개 알레르기 반응을 감별하고 대체 조영제 선택에 활용할 것을 권장하고 있다(표 1). 그러나, 적절한 검사 대상을 결정하고, 정확한 검사법 정립과 이의 표준화, 요오드화 조영제 간 교차반응 해석 및 전처치의 역할 등 아직 해결되지 않은 많은 과제들이 남아있다.

Table 1 Diagnosis and prevention of immediate hypersensitivity reaction to iodinated contrast media according to the clinical guidelines

임상지침진단방법전처치조영제 변경 및 대체 조영제 선택
American College of Radiology (Ref. 6)• 요오드화 조영제에 의한 즉시형 과민반응을 경험한 환자를 대상으로 한 진단법에 대한 언급은 따로 없음.
• 단, 조영제 검사 전 획일적으로 피부반응검사를 시행하는 것은 과민반응을 예측하는 데에 유효성이 없음을 기술함.
• 이전에 알레르기 유사반응이나 알 수 없는 조영제 이상반응을 경험한 환자에서 검사 12시간 혹은 13시간전부터 경구 스테로이드 치료를 포함한 전처치 요법을 권장함.
• 이전에 알레르기 유사반응이나 알 수 없는 조영제 이상반응을 경험한 환자에서 조영제 검사를 지체하기 어려운 경우, 최소 4-5시간 전 주사 스테로이드제를 포함한 전처치 요법을 권장함.
• 과민반응의 중등도에 따른 구분 없음.
• 이전에 알레르기 유사반응이나 알 수 없는 조영제 이상반응을 경험한 환자에서 원인 조영제를 알고 있는 경우, 같은 계열 내에서 다른 조영제로의 변경을 권장함.
• 대체 조영제 선택에 대한 구체적인 언급은 없음.
European Society of Urogenital Radiology (Ref. 7)• 이전에 중등도 이상의 조영제 과민반응의 병력이 있는 환자에서 과민반응 발생 후 1-6개월 사이에 피부반응검사를 위해 알레르기 전문가에게 의뢰할 것을 권장함.• 일반적으로 전처치요법은 효과에 대한 근거가 불충분하여 권장하지 않음.• 이전에 즉시형 조영제 과민반응을 경험한 환자에서는 조영제 변경을 권장함.
• 피부반응검사가 대체조영제 선택에 도움이 될 수 있으며, 가능한 알레르기 전문가에게 의뢰할 것을 권장함.
European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) position paper (Ref. 8)• 요오드화조영제에 의한 즉시형 과민반응을 경험한 환자에서 응급검사가 필요한 경우를 제외한 모든 환자에서 피부반응검사 시행을 권장함.
• 조영제 유발검사는 피부반응검사가 음성인 환자에서 확진과 대체조영제 확인을 위해 시행할 수 있음.
• 이전에 조영제 과민반응을 경험한 환자 중, 원인 조영제를 알지 못하거나, 응급검사가 필요하여 알레르기 검사시행이 어려운 경우 전처치 시행을 추천함.
• 과민반응의 중증도에 따른 구분은 없음.
• 원인 조영제를 알고 있는 경우 변경을 추천하고, 대체 조영제 선택시 알레르기 검사를 통한 결정을 권장함.
• 아나필락시스와 같은 중증 과민반응에서는 요오드화조영제를 사용하지 않는 검사를 우선 추천하지만 요오드화조영제 사용이 필요한 경우에는 대체 조영제로 변경하고, 증상 발생에 대비하도록 함.
Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology (SEAIC) (Ref. 9)• 이전에 즉시형 과민반응을 경험한 경우, 피부반응시험을 반드시 시행할 것을 권장함.
• 조영제 유발검사도 확진과 대체 조영제 선택을 위해 고려할 것을 추천함.
• 전처치의 예방효과에 대해 논란의 여지가 있음을 기술함.• 원인 조영제 대신 다른조영제로 변경하고 가능한 다양한 요오드화 조영제로 피부반응검사를 시행하여 대체 조영제 선택에 활용할 것을 권장함.
1) 피부반응검사의 대상

요오드화 조영제를 사용할 예정인 모든 환자를 대상으로 획일적으로 피부반응검사나 유발검사를 시행하는 것은 즉시형 과민반응을 예측하는 데 유용성이 없음이 확인되어 일반적으로 권장되지 않는다.12,13) 그 대신 조영제에 의한 과민반응의 고위험군에 대해 선별적으로 검사를 시행할 수 있다. 과거 요오드화 조영제에 의한 즉시형 과민반응의 병력은 향후 즉시형 과민반응 발생의 가장 강력한 위험 인자이다.14) 이 외 알려진 위험 요인으로 천식 및 다른 약물 알레르기 병력, 여성, 조영제 과민반응의 가족력 등이 있으나 상대적으로 위험도가 낮고 연구마다 일관되지 않은 결과를 나타낸다. 따라서, 조영제 관련 알레르기 검사는 기본적으로 요오드화 조영제에 대한 즉시형 과민반응의 과거력이 있는 환자를 대상으로 하며, 특히 아나필락시스와 같은 심한 전신 과민반응을 경험한 환자에서 조영제 피부반응검사를 시행할 것을 강력히 권고하고 있다.8) 그러나, 단순 두드러기, 혈관부종 등 심각하지 않은 즉시형 과민반응의 증상에 대해서는 피부반응검사와 같은 알레르기검사 시행의 근거가 아직 부족하며, 피부 가려움, 열감, 일시적인 발적, 어지러움, 오심 등 비특이적 증상이나 조영제 주입 부위의 국소적인 피부반응의 경우 일반적으로 권고되지 않는다.

2) 피부반응검사의 시행 방법

연구에 따라 요오드화 조영제 피부반응검사의 민감도, 특이도, 양성 예측도와 음성 예측도에서 큰 격차를 확인할 수 있다.10,15-18) 이는 검사 대상의 증상의 종류 및 중증도, 검사 시행 농도, 검사 시기 등에 따른 차이로 생각되며, 정확한 진단 및 예방을 위해 조영제 피부반응검사의 표준화는 해결해야 할 주요 과제이다. 현재 주로 추천되는 방법은 희석하지 않은 조영제를 이용한 피부단자시험에서 음성인 경우, 1:10 희석 용액으로 피내시험을 시행하고, 요오드화 조영제 간의 교차반응의 가능성을 고려하여 가능한 다양한 종류의 요오드화 조영제를 함께 검사할 것을 권장하고 있다.8,19) 검사의 시기는 즉시형 과민반응 발생 후 2-6개월 이내 하는 것이 그 외의 시기에 시행한 결과보다 높은 민감도를 보였다.15)

3) 요오드화 조영제 유발검사의 역할

약물유발검사는 일반적인 약물과민반응의 진단에서 다른 진단법이 없거나 피부반응시험에서 음성을 나타내는 경우 유발검사로 인한 위험도가 높지 않으면 진단적 목적으로 최종 단계에서 시행하게 된다. 조영제 검사 전 시험 주사에 관한 몇몇 연구에서는 적은 용량의 시험 주사에서도 심각한 반응을 보이거나, 시험 주사에서는 아무런 이상반응이 없었으나 실제 요오드화 조영제 주입 시에 심각한 과민반응을 보였던 사례들이 보고되었다.12,20) 그러나, 이후 연구들에서 요오드화 조영제를 이용한 약물유발검사가 다른 약물과민반응의 진단에서와 마찬가지로 경험이 있는 기관에서 주의 깊게 시행된다면 안전하면서 진단에 도움이 될 수 있다고 보고하였다.18,21,22) 특히, 아나필락시스와 같이 중증의 즉시형 과민반응을 겪은 환자에서 안전한 대체 약물을 확인할 때 중요한 역할을 할 수 있을 것으로 생각된다. 약물유발검사를 시행할 때는 조영제 과민반응의 발생 위험뿐 아니라 약리학적 독성 반응에 대해서도 주의 깊은 모니터링이 필요하며, 신기능 장애가 있거나 신독성 약물을 복용 중인 경우, 임신 ․ 수유 중이거나, 갑상선 항진증이 있는 환자에서는 피해야 한다. 그러나 약물유발검사의 수행 방법에 대해서는 아직 의견이 일치 되지 않은 상태로 더 많은 연구가 필요하다.

4) 대체 요오드화 조영제의 선택

최근 수년간 발표된 여러 연구들에 따르면 이전 반응의 중증도에 관계없이 과민반응을 일으켰던 요오드화 조영제를 다른 요오드화 조영제로 변경한 경우 즉시형 급성과민반응의 재발을 줄일 수 있었으며, 이는 조영제를 변경하지 않고 전처치만 시행한 군에 비해 더 효과적인 것으로 나타났다.23-25) 실제로, 경증 요오드화 조영제 급성과민반응의 병력이 있는 환자에서 전처치 없이 원인 요오드화 조영제에 재노출된 경우 31.1%에서 재발하였지만, 다른 요오드화 조영제로 변경한 경우 12%로 재발률이 낮았으며, 조영제 변경과 전처치를 같이 시행한 경우 7.6%까지 감소하였다.26) 이를 토대로 미국 및 유럽의 대표적인 조영제 연관 학회들의 임상지침에서 요오드화 조영제에 의한 과민반응을 경험한 환자의 경우 원인 조영제를 피하고, 같은 계열내 다른 조영제로 변경할 것을 추천하고 있다.6,7) 그렇지만, 현재까지 어느 조영제를 선택하는 것이 가장 적합한지에 대한 근거는 부족한 상태로, 일부 관련된 연구가 있으나 각 조영제 간에충분한 수를 확보한 대규모의 전향적 연구가 필요한 실정이다.26)

5) 전처치의 효과

조영제 과민반응의 과거력이 있는 환자에서 전처치 약물을 사용하는 것이 조영제 과민반응을 줄이는가에 대한 근거는 부족하지만, 전처치 약물 사용의 위험이 크지 않고, 일부 연구에서 조영제 과민반응의 발생을 감소시킨 점을 고려하여 이전 과민반응의 병력이 있는 고위험군 환자에서 대부분 시행되어 왔다.27) 그러나, 전처치 만으로 즉시형 과민반응의 발생을 완전히 예방할 수 없으며, 특히 아나필락시스 반응과 같이 중증의 과민반응에서 예방효과가 불충분하다는 것이 여러 연구를 통해 확인되었다.28,29) 전처치로는 전신 스테로이드제와 항히스타민제가 많이 사용되고 있으나, 사용 약제나 용량, 검사 전 투여 간격 및 횟수 등 정확한 기준은 확립되어 있지 않다. 급성과민반응의 중증도에 따라 다른 전처치 전략을 사용한 연구에 따르면, 경증 과민반응이 있었던 환자에서 항히스타민제와 스테로이드제를 함께 사용한 것이 항히스타민제 단독 치료에 비해 추가적인 이득은 없는 것으로 나타났으며, 중증의 과민반응을 경험한 환자에서는 한번의 스테로이드제를 사용하는 용법보다 시간 간격을 두고 2번의 스테로이드제를 사용한 군에서 돌출반응의 비율이 더 낮았다.23)

6) 요오드화 조영제에 의한 즉시형 과민반응 예방을 위한 알고리즘(그림 1)

(1) 요오드화 조영제에 의한 급성과민반응을 경험한 모든 환자에서 임상 증상, 중증도, 조영제의 종류, 사용량, 과민반응발생시의 처치 및 결과 등 정확한 병력 청취가 반드시 이루어져야 한다.

Figure 1.Algorithm for the prevention of immediate hypersensitivity reaction to iodinated contrast media.

(2) 요오드화 조영제 검사가 응급으로 필요한 경우, 호흡곤란을동반한 심한 부종, 기도 수축, 저혈압, 의식소실 등 중증 과민반응을 경험하였다면, 요오드화 조영제 사용을 피하고 조영제 미사용 CT를 시행하거나 MRI 등 대체검사를 우선적으로 고려하여야 한다. 만일, 요오드화 조영제의 사용이 불가피한 경우라면 조영제를 교체하고 전처치 약물을 투여한다. 이 때는 반드시 중증 과민반응 재발에 대한 충분한 대비가 필요하다. 중증이 아닌 경우, 원인 조영제 사용을 피하고, 조영제 교체 및 전처치 약물을 투여할 수 있으며, 원인 조영제를 알지 못하는 경우에는 전처치 요법만을 고려한다.

(3) 요오드화 조영제 검사가 응급으로 필요한 경우가 아니라면,피부반응검사 등 적극적인 알레르기 검사를 통해 원인 조영제 및 안전한 대체 조영제의 확인이 반드시 고려해 보아야하며, 특히, 아나필락시스와 같은 중증의 급성 과민반응 환자에서는 강력히 권고된다. 피부반응검사를 할 때는 원인조영제를 포함하여 가능한 다양한 종류의 조영제를 같이 시행하도록 한다.

(4) 피부반응검사에서 원인 조영제가 양성인 경우, 원인 조영제의 사용을 피하고 피부반응검사 음성인 조영제를 전처치 약물을 함께 투여한다. 유발검사로 인한 위험도가 높지 않고,가능한 경우라면 피부반응검사 음성인 조영제를 이용한 유발 검사를 통해 음성반응을 확인 후 투여하는 것도 고려해볼 수 있다. 조영제 피부반응검사에서 음성인 경우 대체 조영제로 변경하고, 전처치 약물을 투여한다.

2. 지연형 과민반응의 진단 및 예방

요오드화 조영제에 의한 지연형 과민반응은 대부분 경증 또는 중등도의 반구진성 발진으로 나타나지만, 드물게 급성 전신성 발진성 농포증(acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP)이나 스티븐스-존슨 증후군 또는 독성표피괴사융해와 같은 중증 과민반응을 일으킬 수 있다.30,31) 지연형 과민반응은 T세포 매개 반응으로 조영제 투여 후 수 시간에서 수일이 지나 발생하여 수 일에서 수 주간 지속되는 양상을 보인다. 비이온성 단량체에 비해 비이온성 이합체 조영제에서 유의하게 높은 지연형 과민반응의 발생율을 보인다.32) 지연형 과민반응은 즉시형 과민반응에 비해 조영제 간의 교차 반응이 더 흔한 것으로 보고되었으며, 전처치의 예방 효과에 대한 근거도 매우 부족하여 예방적 대처가 더 어렵다. 일부 연구에서 이전에 지연형 과민반응의 병력이 있는 환자에서 전신 스테로이드제를 사용한 전처치 요법의 유용성을 보고하였지만, 지연형 반응의 발생 시점이 즉시형 과민반응과 차이가 있고, 대부분 경증 반구진성 발진으로 나타나므로 지연형 과민반응의 병력만으로 스테로이드와 같은 전처치 약물의 사용을 추천하지 않는다.6,8,33) 지연형 과민반응의 진단 및 예방에 있어서도 미국에 비해 유럽의 연관 학회 및 전문가의 임상 지침서에서 보다 적극적인 알레르기 검사의 시행을 강조하고 있다(표 2).

Table 2 Diagnosis and prevention of delayed hypersensitivity reaction to iodinated contrast media according to the clinical guidelines

임상지침진단방법전처치조영제 변경 및 대체 조영제 선택
American College of Radiology (Ref. 6)• 요오드화 조영제에 의한 지연형 과민반응을 경험한 환자를 대상으로 한 진단법에 대한 언급은 따로 없음.• 이전에 경미한 지연형 피부반응을 경험한 환자에서는 전처치 요법을 권장하지 않음.• 이전에 알레르기 유사반응이나 알 수 없는 조영제 이상반응을 경험한 환자에서 원인 조영제를 알고 있는 경우, 같은 계열 내에서 다른 조영제로의 변경을 권장함.
• 대체 조영제 선택에 대한 구체적인 언급은 없음.
European Society of Urogenital Radiology (Ref. 7)• 이전에 지연형 과민반응을 경험한 환자에서 진단과 대체 조영제 선택을 위해 첩포검사와 피내검사의 지연판독을 시행할 것을 권장함.• 일반적으로 전처치요법을 권장하지 않음.• 재발을 에방하기 위해 다른 조영제로 변경하고, 피부검사를 통해 교차반응이 없는 대체 조영제를 선택할 것을 추천함.
European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) position paper (Ref. 8)• 요오드화 조영제에 의한 반구진성 발진을 경험한 환자에서 응급검사가 필요한 경우를 제외한 모든 환자에서 피부검사를 권장함.
• 조영제 유발검사는 지연형 피부반응검사에서 음성인 경우, 확진 및 대체조영제 선택을 위해 시행할 수 있음.
• 지연형 과민반응에서 전처치요법의 효과에 대한 근거가 불충분하여 권장하지 않음.• 원인 조영제를 알고있는 경우 조영제를 변경하고, 가능하면 알레르기 검사를 통해 대체조영제 결정할 것을 권장함.
• 중증 지연형 과민반응에서는 요오드화조영제를 사용하지 않는 검사를 권장하고, 알레르기 검사는 위험과 이득을 고려하여 결정
Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology (SEAIC) (Ref. 9)• 이전에 지연형 과민반응을 경험한 환자에서, 다양한 요오드화 조영제의 첩포검사 및 피내시험 지연판독을 권장함.
• 경증이면서 피부검사에서 음성이면 조영제 유발시험을 고려함.
• 중증 지연형 과민반응에서는 피부검사에서 음성이더라도 원인조영제 투여를 금지함.
• 전처치의 예방효과에 대해 논란의 여지가 있음을 기술함.• 원인 조영제 대신 다른 조영제로 변경하고 가능한 다양한 요오드화 조영제로 피부반응검사를 통해 대체 조영제 선택에 활용할 것을 권장함.
1) 지연형 과민반응에서의 피부반응검사

요오드화 조영제에 의해 지연형 발진이 의심되는 환자에서는 T세포 매개 과민반응을 확인하고, 사용 가능한 대체 조영제에 대한 가이드를 제공하기 위해 피부반응검사 시행을 고려할 수 있다. 지연형 과민반응에서의 피부반응검사에 대한 메타분석 결과에 따르면 전체적인 검사 양성률은 26%였고, 이 중 피부단자시험과 피내시험의 지연 판독에서는 각각 7%와 22%, 첩포시험에서는 16%였는데, 피내시험 지연 판독과 첩포시험의 결과를 합쳤을 때 양성률을 좀 더 향상시킬 수 있었다.10) 피내시험의 지연 판독은 지연형 과민반응이 회복되고 난 뒤 1-6개월 사이에 시행한 경우 48%의 높은 양성률을 보인 반면, 그 이후에 시행한 경우 23%까지 떨어졌으며,15) 요오드화 조영제의 1:10 희석농도에서 음성인 경우, 희석하지 않은 원액으로 시행한 피내시험에서 특이 부작용 없이 70%의 환자에서 양성을 나타냈다.34)

2) 지연형 과민반응에서 요오드화 조영제 유발 검사의 역할

지연형 과민반응에서 여러 요오드화 조영제에 교차반응이 더 흔히 발생하는 것으로 보고되었지만 지연형 피부반응검사는 낮은 음성예측도를 보이며, 피부반응검사 음성인 환자에서 조영제 유발 검사를 시행했을 때 41-56%의 환자에서 양성반응을 나타냈다.34,35) 따라서, 약물유발검사는 지연형 과민반응 환자에서의 정확한 진단 및 안전한 대체조영제의 선택을 위해 중요한 역할을 할 수 있다. 다양한 프로토콜의 검사법이 보고되었으나, 즉시형 과민반응에서의 약물유발검사와 마찬가지로 아직 조영제 사용량과 검사 간격 등과 같은 표준화된 유발검사 방법에 대한 합의가 없는 상태이다. 대부분 이틀에 걸쳐서 나누어 주입하는 방식으로 조영제의 누적 용량은 연구에 따라 49.5 mL에서 100 mL까지 다양하였고,9,35,36) 한 연구에서는 즉시형 과민반응에서의 유발 검사와 동일한 프로토콜을 사용하여 진단하였다.37) 이러한 조영제 유발 검사를 시행하는 경우, 신기능 저하 등 다른 약리학적 독성 반응의 위험을 고려하여 검사 대상자를 선택하고, 주의 깊은 모니터링이 필요하다.

3) 요오드화 조영제에 의한 지연형 과민반응 예방을 위한 알고리즘(그림 2)

(1) 요오드화 조영제에 의한 지연형 과민반응을 경험한 모든 환자에서 임상증상, 중증도, 조영제의 종류, 사용량과 과민반응발생시의 처치 및 결과 등 정확한 병력청취가 필수적이다.

Figure 2.Algorithm for the prevention of delayed hypersensitivity reaction to iodinated contrast media. DRESS, drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms.

(2) 급성 전신성 발진성 농포증, DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) 증후군, 스티븐스-존슨 증후군, 독성표피괴사융해증과 같은 중증의 과민반응을경험한 경우 요오드화 조영제를 회피하고 조영제 미사용CT를 시행하거나 MRI 등 대체 검사를 고려한다. 알레르기검사는 개별 환자에서의 위험과 이득을 고려하여 시행 여부를 결정한다.

(3) 단순 반구진성 발진을 경험한 환자에서 요오드화 조영제 검사가 응급으로 필요한 경우가 아니라면, 피부반응검사를 포함한 적극적인 알레르기 검사를 고려하여야 한다. 피부반응검사를 할 때는 원인 조영제를 포함하여 가능한 다양한 종류의 조영제를 같이 시행하며, 첩포시험과 함께 피내시험의지연 판독을 함께 시행한다. 원인 조영제의 피부반응검사가양성인 경우, 원인 조영제의 사용을 회피하고 피부반응검사결과 음성인 조영제로 대체할 것을 추천하며, 피부반응검사음성인 조영제를 이용한 약물유발검사에서 음성 반응을 확인한 후에 투여할 수도 있다. 원인 조영제에 대한 피부반응검사에서 음성인 경우, 약물유발검사를 통한 확진을 고려할수 있다. 약물유발검사에서 음성이면 원인을 배제 할 수 있고, 양성인 경우 원인 조영제를 회피하고 음성을 보이는 대체 조영제를 선택한다.

(4) 단순 반구진성 발진을 경험한 환자에서 요오드화 조영제 검사가 응급으로 필요한 경우, 원인 조영제의 사용을 피하고,다른 요오드화 조영제로 변경한다. 원인 조영제를 알지 못한다면 그대로 검사를 진행한다. 지연형 과민반응에 대한전처치의 효과는 근거가 부족하므로 증상이 재발할 경우 복용할 수 있는 경구 스테로이드제의 단기간 처방을 고려하고즉시 진료받을 수 있도록 한다.

요오드화 조영제에 의한 과민반응은 건강검진의 증가와 암 등 다양한 질환에 대한 적극적인 검사가 이루어지고 있는 오늘날 매우 중요한 이슈로, 조영제 과민반응에 대한 접근법에도 조금씩 변화가 있어 왔다. 과거에는 조영제 과민반응의 예방을 위해 주로 발생의 위험 요인을 파악하고 전처치 약물요법을 시행하는 전략이었다면, 현재는 고위험군 환자에서 원인 조영제를 회피하고 다른 요오드화 조영제로의 변경 및 전처치와의 조합이 좀 더 효과적인 예방법으로 권장되고 있다. 전문가 그룹에서는 특히, 아나필락시스 등 중증의 즉시형 과민반응이나 반구진성 발진의 지연형 과민반응을 경험한 환자에서 IgE 매개 반응이나 T세포 매개 면역반응의 정확한 진단 및 대체 조영제의 선택을 위하여 적절한 피부반응검사를 시행할 것을 추천하고 있다. 피부반응검사에서 음성을 나타내는 경우, 과민반응을 확진하거나 안전한 대체 조영제의 선택을 위해 약물유발검사의 시행도 고려하되 발생 가능한 위험요소를 종합하여 적절한 검사 대상자의 선택과 모니터링이 필요하다. 그러나, 여전히 조영제 과민반응에서 추가적인 연구를 통해 확립되어야 할 부분들이 많이 남아있다. 요오드화 조영제 과민반응의 정확한 기전에 대한 이해와 함께 어떤 조영제 간에 교차반응이 존재하고 그렇지 않은지, 또한 과민반응을 진단하고 대체 조영제를 선택하는 데에 있어 피부반응검사의 임상적 유용성을 올리는 방법 및 전처치 요법과 약물유발검사 프로토콜의 표준화 등 다양한 임상 과제들이 해결되어야 한다. 이를 위해 많은 수의 환자들을 대상으로 잘 계획된 전향적 연구를 통한 여러 연구자들의 적극적인 노력으로 조영제 과민반응에 적절히 대처할 수 있기를 기대해 본다.

  1. Ministry of Food and Drug Safety. Trend analysis of reporting drug safety information. 2019.
  2. Cho MK, Moon M, Kim HH, Kang DY, Lee JY, Cho SH, Kang HR. Analysis of individual case safety reports of drug-induced anaphylaxis to the Korea Adverse Event Reporting System. Allergy Asthma & Respiratory Disease. 2020 ; 8 : 30-5.
    CrossRef
  3. Moon IJ PH, Kim SR, Koh BS, Leem DW, Park KH, Lee JH, Park JW. Drug-Induced Anaphylaxis in a Single Korean Tertiary Hospital. The Korean Journal of Medicine. 2015 ; 88 : 281-7.
    CrossRef
  4. Brockow K, Christiansen C, Kanny G, Clement O, Barbaud A, Bircher A, Dewachter P, Gueant JL, Rodriguez Gueant RM, Mouton-Faivre C, Ring J, Romano A, Sainte-Laudy J, Demoly P, Pichler WJ; Enda and hypersensitivity Eigod. Management of hypersensitivity reactions to iodinated contrast media. Allergy. 2005 ; 60 : 150-8.
    Pubmed CrossRef
  5. Hosoya T, Yamaguchi K, Akutsu T, Mitsuhashi Y, Kondo S, Sugai Y, Adachi M. Delayed adverse reactions to iodinated contrast media and their risk factors. Radiat Med. 2000 ; 18 : 39-45.
    Pubmed
  6. ACR Committee on Drugs and Contrast Media. Trend analysis of reporting drug safety information. American College of Radiology. 2020.
  7. Committee CMS. ESUR Guidelines on Contrast Agents European Society of Urogenital Radiology. 2019version 10.0.
  8. Torres MJ, Trautmann A, Bohm I, Scherer K, Barbaud A, Bavbek S, Bonadonna P, Cernadas J, Chiriac A, Gaeta F, Gimenez-Arnau AM, Kang H, Moreno E, Brockow K. Practice Parameters for Diagnosing and Managing Iodinated Contrast Media Hypersensitivity. Allergy. Nov 10. doi: 10.1111/all.14656. Online ahead of print.
    Pubmed CrossRef
  9. Rosado Ingelmo A, Dona Diaz I, Cabanas Moreno R, Moya Quesada MC, Garcia-Aviles C, Garcia Nunez I, Martinez Tadeo JI, Mielgo Ballesteros R, Ortega-Rodriguez N, Padial Vilchez MA, Sanchez-Morillas L, Vila Albelda C, Moreno Rodilla E, Torres Jaen MJ. Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of Hypersensitivity Reactions to Contrast Media. J Investig Allergol Clin Immunol. 2016 ; 26 : 144-55.
    Pubmed CrossRef
  10. Yoon SH, Lee SY, Kang HR, Kim JY, Hahn S, Park CM, Chang YS, Goo JM, Cho SH. Skin tests in patients with hypersensitivity reaction to iodinated contrast media: a meta-analysis. Allergy. 2015 ; 70 : 625-37.
    Pubmed CrossRef
  11. Clement O, Dewachter P, Mouton-Faivre C, Nevoret C, Guilloux L, Bloch Morot E, Katsahian S, Laroche D, Audebert M, Benabes-Jezraoui B, Benoit Y, Beot S, Berard F, Berthezene Y, Bertrand P, Bouffard J, Bourrain JL, Boyer B, Carette MF, Caron-Poitreau C, Cavestri B, Cercueil JP, Charpin DA, Collet E, Crombe-Ternamian A, Dalmas J, Decoux E, Defrance MF, Delaval Y, Demoly P, Depriester C, Depriester P, Didier A, Drouet M, Dupas B, Dupre-Goetchebeur D, Dzviga C, Fabre C, Ferretti G, Fourre-Jullian C, Girardin P, Giron J, Gouitaa M, Grenier N, Guenard Bilbault L, Guez S, Gunera-Saad N, Heautot JF, Herbin D, Hoarau C, Jacquot C, Julien C, Laborie L, Lambert C, Larroche P, Leclerc X, Lemaitre L, Leynadier F, Lillo-Le-Louet A, Louvel JP, Louvier N, Lucas MM, Meites G, Mennesson N, Metge L, Meunier Y, Monnier-Cholley L, Musacchio M, Nicolie B, Occelli G, Oesterle H, Paisant-Thouveny F, Panuel M, Railhac N, Rety-Jacob F, Rochefort-Morel C, Roy C, Sarlieve P, Sesay M, Sgro C, Taourel P, Terrier P, Theissen O, Topenot I, Valfrey J, Veillon F, Vergnaud MC, Veyret C, Vincent D, Wallaert B, Wessel F, Zins M; investigators of the Cs. Immediate Hypersensitivity to Contrast Agents: The French 5-year CIRTACI Study. EClinicalMedicine. 2018 ; 1 : 51-61.
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  12. Yamaguchi K, Katayama H, Takashima T, Kozuka T, Seez P, Matsuura K. Prediction of severe adverse reactions to ionic and nonionic contrast media in Japan: evaluation of pre-testing. A report from the Japanese Committee on the Safety of Contrast Media. Radiology. 1991 ; 178 : 363-7.
    Pubmed CrossRef
  13. Kim SH, Jo EJ, Kim MY, Lee SE, Kim MH, Yang MS, Song WJ, Choi SI, Kim JH, Chang YS. Clinical value of radiocontrast media skin tests as a prescreening and diagnostic tool in hypersensitivity reactions. Annals of Allergy Asthma & Immunology. 2013 ; 110 : 258-62.
    Pubmed CrossRef
  14. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, Takashima T, Seez P, Matsuura K. Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media. A report from the Japanese Committee on the Safety of Contrast Media. Radiology. 1990 ; 175 : 621-8.
    Pubmed CrossRef
  15. Brockow K, Romano A, Aberer W, Bircher AJ, Barbaud A, Bonadonna P, Faria E, Kanny G, Lerch M, Pichler WJ, Ring J, Rodrigues Cernadas J, Tomaz E, Demoly P, Christiansen C; European Network of Drug A and the Eigodh. Skin testing in patients with hypersensitivity reactions to iodinated contrast media - a European multicenter study. Allergy. 2009 ; 64 : 234-41.
    Pubmed CrossRef
  16. Goksel O, Aydin O, Atasoy C, Akyar S, Demirel YS, Misirligil Z, Bavbek S. Hypersensitivity reactions to contrast media: prevalence, risk factors and the role of skin tests in diagnosis-a cross-sectional survey. Int Arch Allergy Immunol. 2011 ; 155 : 297-305.
    Pubmed CrossRef
  17. Schrijvers R, Breynaert C, Ahmedali Y, Bourrain JL, Demoly P, Chiriac AM. Skin Testing for Suspected Iodinated Contrast Media Hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 ; 6 : 1246-54.
    Pubmed CrossRef
  18. Salas M, Gomez F, Fernandez TD, Dona I, Aranda A, Ariza A, Blanca-Lopez N, Mayorga C, Blanca M, Torres MJ. Diagnosis of immediate hypersensitivity reactions to radio-contrast media. Allergy. 2013 ; 68 : 1203-6.
    Pubmed CrossRef
  19. Brockow K. Medical algorithm: Diagnosis and treatment of radiocontrast media hypersensitivity. Allergy. 2020 ; 75 : 1278-80.
    Pubmed CrossRef
  20. Higashi TS, Kuniyasu Y, Takizawa K, Ikeuchi T; Kai Y.[The consideration and performing of pretesting of contrast medium: surveying in Kanagawa]. Nihon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 1993 ; 53 : 1324-30.
    Pubmed CrossRef
  21. Bohm I, Schild HH. A practical guide to diagnose lesser-known immediate and delayed contrast media-induced adverse cutaneous reactions. European Radiology. 2006 ; 16 : 1570-9.
    Pubmed CrossRef
  22. Prieto-Garcia A, Tomas M, Pineda R, Tornero P, Herrero T, Fuentes V, Zapatero L, de Barrio M. Skin test-positive immediate hypersensitivity reaction to iodinated contrast media: the role of controlled challenge testing. J Investig Allergol Clin Immunol. 2013 ; 23 : 183-9.
    Pubmed
  23. Lee SY, Yang MS, Choi YH, Park CM, Park HW, Cho SH, Kang HR. Stratified premedication strategy for the prevention of contrast media hypersensitivity in high-risk patients. Annals of Allergy Asthma & Immunology. 2017 ; 118 : 339-44.
    Pubmed CrossRef
  24. Abe S, Fukuda H, Tobe K, Ibukuro K. Protective effect against repeat adverse reactions to iodinated contrast medium: Premedication vs. changing the contrast medium. European Radiology. 2016 ; 26 : 2148-54.
    Pubmed CrossRef
  25. Park HJ, Park JW, Yang MS, Kim MY, Kim SH, Jang GC, Nam YH, Kim GW, Kim S, Park HK, Jung JW, Park JS, Kang HR. Reexposure to low osmolar iodinated contrast media in patients with prior moderate-to-severe hypersensitivity reactions: A multicentre retrospective cohort study. Eur Radiol. 2017 ; 27 : 2886-93.
    Pubmed CrossRef
  26. Park SJ, Kang DY, Sohn KH, Yoon SH, Lee W, Choi YH, Cho SH, Kang HR. Immediate Mild Reactions to CT with Iodinated Contrast Media: Strategy of Contrast Media Readministration without Corticosteroids. Radiology. 2018 ; 288 : 710-6.
    Pubmed CrossRef
  27. Lasser EC, Berry CC, Talner LB, Santini LC, Lang EK, Gerber FH, Stolberg HO. Pretreatment with corticosteroids to alleviate reactions to intravenous contrast material. N Engl J Med. 1987 ; 317 : 845-9.
    Pubmed CrossRef
  28. Freed KS, Leder RA, Alexander C, DeLong DM, Kliewer MA. Breakthrough adverse reactions to low-osmolar contrast media after steroid premedication. AJR Am J Roentgenol. 2001 ; 176 : 1389-92.
    Pubmed CrossRef
  29. Davenport MS, Cohan RH, Caoili EM, Ellis JH. Repeat contrast medium reactions in premedicated patients: frequency and severity. Radiology. 2009 ; 253 : 372-9.
    Pubmed CrossRef
  30. Brockow K. Immediate and Delayed Reactions to Radiocon-trast Media: Is There an Allergic Mechanism? Immunology and Allergy Clinics of North America. 2009 ; 29 : 453-68.
    Pubmed CrossRef
  31. Rydberg J, Charles J, Aspelin P. Frequency of late allergy-like adverse reactions following injection of intra-vascular non-ionic contrast media. A retrospective study comparing a non-ionic monomeric contrast medium with a non-ionic dimeric contrast medium. Acta Radiol. 1998 ; 39 : 219-22.
    Pubmed CrossRef
  32. Schild HH, Kuhl CK, Hubner-Steiner U, Bohm I, Speck U. Adverse events after unenhanced and monomeric and dimeric contrast-enhanced CT: a prospective randomized controlled trial. Radiology. 2006 ; 240 : 56-64.
    Pubmed CrossRef
  33. Romano A, Artesani MC, Andriolo M, Viola M, Pettinato R, Vecchioli-Scaldazza A. Effective prophylactic protocol in delayed hypersensitivity to contrast media: Report of a case involving lymphocyte transformation studies with different compounds. Radiology. 2002 ; 225 : 466-70.
    Pubmed CrossRef
  34. Torres MJ, Gomez F, Dona I, Rosado A, Mayorga C, Garcia I, Blanca-Lopez N, Canto G, Blanca M. Diagnostic evaluation of patients with nonimmediate cutaneous hypersensitivity reactions to iodinated contrast media. Allergy. 2012 ; 67 : 929-35.
    Pubmed CrossRef
  35. Vernassiere C, Trechot P, Commun N, Schmutz JL, Barbaud A. Low negative predictive value of skin tests in investigating delayed reactions to radio-contrast media. Contact Dermatitis. 2004 ; 50 : 359-66.
    Pubmed CrossRef
  36. Lerondeau B, Trechot P, Waton J, Poreaux C, Luc A, Schmutz JL, Paris C, Barbaud A. Analysis of cross-reactivity among radiocontrast media in 97 hypersensitivity reactions. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2016 ; 137 : 633-4.
    Pubmed CrossRef
  37. Trautmann A, Brockow K, Behle V, Stoevesandt J. Radiocontrast Media Hypersensitivity: Skin Testing Differentiates Allergy From Nonallergic Reactions and Identifies a Safe Alternative as Proven by Intravenous Provocation. Journal of Allergy and Clinical Immunology-in Practice. 2019 ; 7 : 2218-24.
    Pubmed CrossRef

Article

review

Journal of Pharmacoepidemiology and Risk Management 2021; 13(1): 1-9

Published online March 31, 2021 https://doi.org/10.56142/2021.13.1.1

Copyright © Korean Society for Pharmacoepidemiology and Risk Management.

Recent Updates on Diagnosis and Prevention of Hypersensitivity Reactions to Iodinated Contrast Media

Sujeong Kim

Department of Internal Medicine, School of Medicine, Kyungpook National University, Kyungpook National University Hospital, Daegu, Korea

Correspondence to:Sujeong Kim, MD
Division of Allergy and Clinical Immunology, Department of Internal Medicine, Kyungpook National University Hospital, 130 Dongdeok-ro, Jung-gu, Daegu 41944, Korea
Tel: +82-53-200-6570, Fax: +82-53-426-2046
E-mail: sjk@knu.ac.kr

Received: January 25, 2021; Accepted: March 4, 2021

This is an Open-Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Iodinated contrast media (ICM) have become one of the major causes of drug hypersensitivity reactions with the increase in ICM-based radiological imaging. The strategies for diagnosing and preventing ICM-induced hypersensitivity reactions have not yet been standardized, but there are some advances based on the results of recent researches. A previous history of hypersensitivity to ICM is the most significant risk factor for the development of hypersensitivity reaction by ICM. The avoidance of culprit agents and premedication is the main strategy to prevent the recurrence of hypersensitivity reactions in high-risk patients. In addition, it is now recommended to identify sensitized ICM using skin tests and drug provocation tests in selected cases, which can determine IgE-mediated or delayed-type allergy, and guide the choice of an alternative contrast agent. In this paper, we review how to evaluate the patients who have experienced the immediate or delayed hypersensitivity caused by ICM to minimize the risk of recurrence, and discuss unmet needs that require further research.

Keywords: Iodinated contrast media, Hypersensitivity, Drug allergy, Skin tests

서 론

요오드화 조영제를 이용한 영상 검사의 증가와 함께 조영제 관련 이상반응의 보고 건수가 빠르게 증가하여 2009년 1,688건에서 2019년 20,604건으로 약 10년간 12배 이상 증가하였으며, 해열 ․ 진통 소염제, 항암제, 항생제에 이어 4번째로 많았다.1) 2008년부터 2017년까지의 의약품부작용 보고원시자료를 분석한 결과에 따르면 요오드화 조영제는 국내 약물 아나필락시스의 원인약제 중 10.1%를 차치하여 세번째로 흔한 약물이었으며, 단일 3차 의료기관에서의 분석결과에서는 요오드화 조영제가 가장 흔한 약물 아나필락시스의 원인으로 나타났다.2,3) 이와 같이 현대 의료 환경에서 중요성이 커지고 있는 요오드화 조영제 과민반응에 대한 정확한 이해와 함께, 이를 적절히 진단하고 재발을 예방하기 위한 논의가 필요하다.

요오드화 조영제 과민반응은 발생 시간에 따라 조영제 노출 후 대개 1시간에서 늦어도 6시간 이내에 발생하는 즉시형 반응과 6시간 이후에 발생하는 지연형 반응으로 구분할 수 있다. 현재 주로 사용 중인 비이온성 저장성 조영제의 경우, 즉시형 반응은 약 0.2-3%의 환자에서, 지연형 반응은 약 1-3%의 환자에서 발생한 것으로 보고되었다.4,5)

다양한 국가 및 국제 학회에서 요오드화 조영제 과민반응에 대한 임상 지침을 제시하고 있지만 요오드화 조영제 투여 시 평가 방법, 전처치의 사용, 조영제의 변경 등에 관한 권고는 약간씩 차이가 있으며,6,7) 각 의료기관의 상황에 따라서도 이러한 지침을 실제 진료에 적용하는 데에 차이가 발생할 수 있다. 한편, 최근 수년간 발표된 요오드화 조영제 과민반응에 대한 다양한 임상 연구 결과를 바탕으로 한 근거가 축적되면서 조영제 과민반응의 진단과 고위험군 관리를 위해 보다 적극적으로 피부반응검사와 같은 알레르기검사를 활용할 것을 추천하고 있다.7-9) 이에 본 종설에서는 즉시형 및 지연형 요오드화 조영제 과민반응의 진단 및 대처에 관한 최신 지견을 소개하고, 이를 실제 임상 진료 환경에서 활용할 수 있는 방안에 관해 살펴보고자 한다.

본 론

1. 즉시형 과민반응의 진단 및 예방

과거 요오드화 조영제에 의한 즉시형 과민반응은 비면역학적 기전에 의해 발생하는 것으로 알려져 있었으나, 일부 환자에서 피부반응검사에서 양성 반응과 조영제 특이 IgE 항체가 확인되는 등 IgE 매개 면역반응이 주요 기전으로 작용하는 것으로 보인다. 특히, 과거 즉시형 과민반응을 경험한 환자들을 대상으로 한 피부반응검사결과의 메타 분석 결과, 피부와 점막의 경증 과민반응 환자들의 약 12%에서만 양성 반응을 보인 반면, 아나필락시스와 같은 중증 과민반응 환자들에서는 51.9%의 높은 양성률을 보고하였다.10) 최근 발표된 다기관 전향 연구에서도 피부 반응, 중등도의 전신 반응, 생명을 위협하는 중증 반응, 심정지로 갈수록 각각 9.5%, 23%, 53%, 그리고 100%까지 높은 피부반응검사 양성률을 보이며 IgE 매개 기전이 관여함을 시사하였다.11)

각 임상지침에 따라 즉시형 과민반응을 예방하기 위한 진단법과 전처치, 조영제 변경 및 대체 조영제의 선택에 관하여 세부적인 권장 사항은 조금씩 차이를 보이는데 American College of Radiology의 임상지침에서는 진단적 알레르기 검사에 대해 구체적인 언급이 없으나, 유럽의 연관 학회 및 전문가 지침서에서는 대체로 피부반응검사와 같은 알레르기 검사를 적절히 시행하여 IgE 매개 알레르기 반응을 감별하고 대체 조영제 선택에 활용할 것을 권장하고 있다(표 1). 그러나, 적절한 검사 대상을 결정하고, 정확한 검사법 정립과 이의 표준화, 요오드화 조영제 간 교차반응 해석 및 전처치의 역할 등 아직 해결되지 않은 많은 과제들이 남아있다.

Table 1 . Diagnosis and prevention of immediate hypersensitivity reaction to iodinated contrast media according to the clinical guidelines.

임상지침진단방법전처치조영제 변경 및 대체 조영제 선택
American College of Radiology (Ref. 6)• 요오드화 조영제에 의한 즉시형 과민반응을 경험한 환자를 대상으로 한 진단법에 대한 언급은 따로 없음.
• 단, 조영제 검사 전 획일적으로 피부반응검사를 시행하는 것은 과민반응을 예측하는 데에 유효성이 없음을 기술함.
• 이전에 알레르기 유사반응이나 알 수 없는 조영제 이상반응을 경험한 환자에서 검사 12시간 혹은 13시간전부터 경구 스테로이드 치료를 포함한 전처치 요법을 권장함.
• 이전에 알레르기 유사반응이나 알 수 없는 조영제 이상반응을 경험한 환자에서 조영제 검사를 지체하기 어려운 경우, 최소 4-5시간 전 주사 스테로이드제를 포함한 전처치 요법을 권장함.
• 과민반응의 중등도에 따른 구분 없음.
• 이전에 알레르기 유사반응이나 알 수 없는 조영제 이상반응을 경험한 환자에서 원인 조영제를 알고 있는 경우, 같은 계열 내에서 다른 조영제로의 변경을 권장함.
• 대체 조영제 선택에 대한 구체적인 언급은 없음.
European Society of Urogenital Radiology (Ref. 7)• 이전에 중등도 이상의 조영제 과민반응의 병력이 있는 환자에서 과민반응 발생 후 1-6개월 사이에 피부반응검사를 위해 알레르기 전문가에게 의뢰할 것을 권장함.• 일반적으로 전처치요법은 효과에 대한 근거가 불충분하여 권장하지 않음.• 이전에 즉시형 조영제 과민반응을 경험한 환자에서는 조영제 변경을 권장함.
• 피부반응검사가 대체조영제 선택에 도움이 될 수 있으며, 가능한 알레르기 전문가에게 의뢰할 것을 권장함.
European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) position paper (Ref. 8)• 요오드화조영제에 의한 즉시형 과민반응을 경험한 환자에서 응급검사가 필요한 경우를 제외한 모든 환자에서 피부반응검사 시행을 권장함.
• 조영제 유발검사는 피부반응검사가 음성인 환자에서 확진과 대체조영제 확인을 위해 시행할 수 있음.
• 이전에 조영제 과민반응을 경험한 환자 중, 원인 조영제를 알지 못하거나, 응급검사가 필요하여 알레르기 검사시행이 어려운 경우 전처치 시행을 추천함.
• 과민반응의 중증도에 따른 구분은 없음.
• 원인 조영제를 알고 있는 경우 변경을 추천하고, 대체 조영제 선택시 알레르기 검사를 통한 결정을 권장함.
• 아나필락시스와 같은 중증 과민반응에서는 요오드화조영제를 사용하지 않는 검사를 우선 추천하지만 요오드화조영제 사용이 필요한 경우에는 대체 조영제로 변경하고, 증상 발생에 대비하도록 함.
Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology (SEAIC) (Ref. 9)• 이전에 즉시형 과민반응을 경험한 경우, 피부반응시험을 반드시 시행할 것을 권장함.
• 조영제 유발검사도 확진과 대체 조영제 선택을 위해 고려할 것을 추천함.
• 전처치의 예방효과에 대해 논란의 여지가 있음을 기술함.• 원인 조영제 대신 다른조영제로 변경하고 가능한 다양한 요오드화 조영제로 피부반응검사를 시행하여 대체 조영제 선택에 활용할 것을 권장함.

1) 피부반응검사의 대상

요오드화 조영제를 사용할 예정인 모든 환자를 대상으로 획일적으로 피부반응검사나 유발검사를 시행하는 것은 즉시형 과민반응을 예측하는 데 유용성이 없음이 확인되어 일반적으로 권장되지 않는다.12,13) 그 대신 조영제에 의한 과민반응의 고위험군에 대해 선별적으로 검사를 시행할 수 있다. 과거 요오드화 조영제에 의한 즉시형 과민반응의 병력은 향후 즉시형 과민반응 발생의 가장 강력한 위험 인자이다.14) 이 외 알려진 위험 요인으로 천식 및 다른 약물 알레르기 병력, 여성, 조영제 과민반응의 가족력 등이 있으나 상대적으로 위험도가 낮고 연구마다 일관되지 않은 결과를 나타낸다. 따라서, 조영제 관련 알레르기 검사는 기본적으로 요오드화 조영제에 대한 즉시형 과민반응의 과거력이 있는 환자를 대상으로 하며, 특히 아나필락시스와 같은 심한 전신 과민반응을 경험한 환자에서 조영제 피부반응검사를 시행할 것을 강력히 권고하고 있다.8) 그러나, 단순 두드러기, 혈관부종 등 심각하지 않은 즉시형 과민반응의 증상에 대해서는 피부반응검사와 같은 알레르기검사 시행의 근거가 아직 부족하며, 피부 가려움, 열감, 일시적인 발적, 어지러움, 오심 등 비특이적 증상이나 조영제 주입 부위의 국소적인 피부반응의 경우 일반적으로 권고되지 않는다.

2) 피부반응검사의 시행 방법

연구에 따라 요오드화 조영제 피부반응검사의 민감도, 특이도, 양성 예측도와 음성 예측도에서 큰 격차를 확인할 수 있다.10,15-18) 이는 검사 대상의 증상의 종류 및 중증도, 검사 시행 농도, 검사 시기 등에 따른 차이로 생각되며, 정확한 진단 및 예방을 위해 조영제 피부반응검사의 표준화는 해결해야 할 주요 과제이다. 현재 주로 추천되는 방법은 희석하지 않은 조영제를 이용한 피부단자시험에서 음성인 경우, 1:10 희석 용액으로 피내시험을 시행하고, 요오드화 조영제 간의 교차반응의 가능성을 고려하여 가능한 다양한 종류의 요오드화 조영제를 함께 검사할 것을 권장하고 있다.8,19) 검사의 시기는 즉시형 과민반응 발생 후 2-6개월 이내 하는 것이 그 외의 시기에 시행한 결과보다 높은 민감도를 보였다.15)

3) 요오드화 조영제 유발검사의 역할

약물유발검사는 일반적인 약물과민반응의 진단에서 다른 진단법이 없거나 피부반응시험에서 음성을 나타내는 경우 유발검사로 인한 위험도가 높지 않으면 진단적 목적으로 최종 단계에서 시행하게 된다. 조영제 검사 전 시험 주사에 관한 몇몇 연구에서는 적은 용량의 시험 주사에서도 심각한 반응을 보이거나, 시험 주사에서는 아무런 이상반응이 없었으나 실제 요오드화 조영제 주입 시에 심각한 과민반응을 보였던 사례들이 보고되었다.12,20) 그러나, 이후 연구들에서 요오드화 조영제를 이용한 약물유발검사가 다른 약물과민반응의 진단에서와 마찬가지로 경험이 있는 기관에서 주의 깊게 시행된다면 안전하면서 진단에 도움이 될 수 있다고 보고하였다.18,21,22) 특히, 아나필락시스와 같이 중증의 즉시형 과민반응을 겪은 환자에서 안전한 대체 약물을 확인할 때 중요한 역할을 할 수 있을 것으로 생각된다. 약물유발검사를 시행할 때는 조영제 과민반응의 발생 위험뿐 아니라 약리학적 독성 반응에 대해서도 주의 깊은 모니터링이 필요하며, 신기능 장애가 있거나 신독성 약물을 복용 중인 경우, 임신 ․ 수유 중이거나, 갑상선 항진증이 있는 환자에서는 피해야 한다. 그러나 약물유발검사의 수행 방법에 대해서는 아직 의견이 일치 되지 않은 상태로 더 많은 연구가 필요하다.

4) 대체 요오드화 조영제의 선택

최근 수년간 발표된 여러 연구들에 따르면 이전 반응의 중증도에 관계없이 과민반응을 일으켰던 요오드화 조영제를 다른 요오드화 조영제로 변경한 경우 즉시형 급성과민반응의 재발을 줄일 수 있었으며, 이는 조영제를 변경하지 않고 전처치만 시행한 군에 비해 더 효과적인 것으로 나타났다.23-25) 실제로, 경증 요오드화 조영제 급성과민반응의 병력이 있는 환자에서 전처치 없이 원인 요오드화 조영제에 재노출된 경우 31.1%에서 재발하였지만, 다른 요오드화 조영제로 변경한 경우 12%로 재발률이 낮았으며, 조영제 변경과 전처치를 같이 시행한 경우 7.6%까지 감소하였다.26) 이를 토대로 미국 및 유럽의 대표적인 조영제 연관 학회들의 임상지침에서 요오드화 조영제에 의한 과민반응을 경험한 환자의 경우 원인 조영제를 피하고, 같은 계열내 다른 조영제로 변경할 것을 추천하고 있다.6,7) 그렇지만, 현재까지 어느 조영제를 선택하는 것이 가장 적합한지에 대한 근거는 부족한 상태로, 일부 관련된 연구가 있으나 각 조영제 간에충분한 수를 확보한 대규모의 전향적 연구가 필요한 실정이다.26)

5) 전처치의 효과

조영제 과민반응의 과거력이 있는 환자에서 전처치 약물을 사용하는 것이 조영제 과민반응을 줄이는가에 대한 근거는 부족하지만, 전처치 약물 사용의 위험이 크지 않고, 일부 연구에서 조영제 과민반응의 발생을 감소시킨 점을 고려하여 이전 과민반응의 병력이 있는 고위험군 환자에서 대부분 시행되어 왔다.27) 그러나, 전처치 만으로 즉시형 과민반응의 발생을 완전히 예방할 수 없으며, 특히 아나필락시스 반응과 같이 중증의 과민반응에서 예방효과가 불충분하다는 것이 여러 연구를 통해 확인되었다.28,29) 전처치로는 전신 스테로이드제와 항히스타민제가 많이 사용되고 있으나, 사용 약제나 용량, 검사 전 투여 간격 및 횟수 등 정확한 기준은 확립되어 있지 않다. 급성과민반응의 중증도에 따라 다른 전처치 전략을 사용한 연구에 따르면, 경증 과민반응이 있었던 환자에서 항히스타민제와 스테로이드제를 함께 사용한 것이 항히스타민제 단독 치료에 비해 추가적인 이득은 없는 것으로 나타났으며, 중증의 과민반응을 경험한 환자에서는 한번의 스테로이드제를 사용하는 용법보다 시간 간격을 두고 2번의 스테로이드제를 사용한 군에서 돌출반응의 비율이 더 낮았다.23)

6) 요오드화 조영제에 의한 즉시형 과민반응 예방을 위한 알고리즘(그림 1)

(1) 요오드화 조영제에 의한 급성과민반응을 경험한 모든 환자에서 임상 증상, 중증도, 조영제의 종류, 사용량, 과민반응발생시의 처치 및 결과 등 정확한 병력 청취가 반드시 이루어져야 한다.

Figure 1. Algorithm for the prevention of immediate hypersensitivity reaction to iodinated contrast media.

(2) 요오드화 조영제 검사가 응급으로 필요한 경우, 호흡곤란을동반한 심한 부종, 기도 수축, 저혈압, 의식소실 등 중증 과민반응을 경험하였다면, 요오드화 조영제 사용을 피하고 조영제 미사용 CT를 시행하거나 MRI 등 대체검사를 우선적으로 고려하여야 한다. 만일, 요오드화 조영제의 사용이 불가피한 경우라면 조영제를 교체하고 전처치 약물을 투여한다. 이 때는 반드시 중증 과민반응 재발에 대한 충분한 대비가 필요하다. 중증이 아닌 경우, 원인 조영제 사용을 피하고, 조영제 교체 및 전처치 약물을 투여할 수 있으며, 원인 조영제를 알지 못하는 경우에는 전처치 요법만을 고려한다.

(3) 요오드화 조영제 검사가 응급으로 필요한 경우가 아니라면,피부반응검사 등 적극적인 알레르기 검사를 통해 원인 조영제 및 안전한 대체 조영제의 확인이 반드시 고려해 보아야하며, 특히, 아나필락시스와 같은 중증의 급성 과민반응 환자에서는 강력히 권고된다. 피부반응검사를 할 때는 원인조영제를 포함하여 가능한 다양한 종류의 조영제를 같이 시행하도록 한다.

(4) 피부반응검사에서 원인 조영제가 양성인 경우, 원인 조영제의 사용을 피하고 피부반응검사 음성인 조영제를 전처치 약물을 함께 투여한다. 유발검사로 인한 위험도가 높지 않고,가능한 경우라면 피부반응검사 음성인 조영제를 이용한 유발 검사를 통해 음성반응을 확인 후 투여하는 것도 고려해볼 수 있다. 조영제 피부반응검사에서 음성인 경우 대체 조영제로 변경하고, 전처치 약물을 투여한다.

2. 지연형 과민반응의 진단 및 예방

요오드화 조영제에 의한 지연형 과민반응은 대부분 경증 또는 중등도의 반구진성 발진으로 나타나지만, 드물게 급성 전신성 발진성 농포증(acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP)이나 스티븐스-존슨 증후군 또는 독성표피괴사융해와 같은 중증 과민반응을 일으킬 수 있다.30,31) 지연형 과민반응은 T세포 매개 반응으로 조영제 투여 후 수 시간에서 수일이 지나 발생하여 수 일에서 수 주간 지속되는 양상을 보인다. 비이온성 단량체에 비해 비이온성 이합체 조영제에서 유의하게 높은 지연형 과민반응의 발생율을 보인다.32) 지연형 과민반응은 즉시형 과민반응에 비해 조영제 간의 교차 반응이 더 흔한 것으로 보고되었으며, 전처치의 예방 효과에 대한 근거도 매우 부족하여 예방적 대처가 더 어렵다. 일부 연구에서 이전에 지연형 과민반응의 병력이 있는 환자에서 전신 스테로이드제를 사용한 전처치 요법의 유용성을 보고하였지만, 지연형 반응의 발생 시점이 즉시형 과민반응과 차이가 있고, 대부분 경증 반구진성 발진으로 나타나므로 지연형 과민반응의 병력만으로 스테로이드와 같은 전처치 약물의 사용을 추천하지 않는다.6,8,33) 지연형 과민반응의 진단 및 예방에 있어서도 미국에 비해 유럽의 연관 학회 및 전문가의 임상 지침서에서 보다 적극적인 알레르기 검사의 시행을 강조하고 있다(표 2).

Table 2 . Diagnosis and prevention of delayed hypersensitivity reaction to iodinated contrast media according to the clinical guidelines.

임상지침진단방법전처치조영제 변경 및 대체 조영제 선택
American College of Radiology (Ref. 6)• 요오드화 조영제에 의한 지연형 과민반응을 경험한 환자를 대상으로 한 진단법에 대한 언급은 따로 없음.• 이전에 경미한 지연형 피부반응을 경험한 환자에서는 전처치 요법을 권장하지 않음.• 이전에 알레르기 유사반응이나 알 수 없는 조영제 이상반응을 경험한 환자에서 원인 조영제를 알고 있는 경우, 같은 계열 내에서 다른 조영제로의 변경을 권장함.
• 대체 조영제 선택에 대한 구체적인 언급은 없음.
European Society of Urogenital Radiology (Ref. 7)• 이전에 지연형 과민반응을 경험한 환자에서 진단과 대체 조영제 선택을 위해 첩포검사와 피내검사의 지연판독을 시행할 것을 권장함.• 일반적으로 전처치요법을 권장하지 않음.• 재발을 에방하기 위해 다른 조영제로 변경하고, 피부검사를 통해 교차반응이 없는 대체 조영제를 선택할 것을 추천함.
European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) position paper (Ref. 8)• 요오드화 조영제에 의한 반구진성 발진을 경험한 환자에서 응급검사가 필요한 경우를 제외한 모든 환자에서 피부검사를 권장함.
• 조영제 유발검사는 지연형 피부반응검사에서 음성인 경우, 확진 및 대체조영제 선택을 위해 시행할 수 있음.
• 지연형 과민반응에서 전처치요법의 효과에 대한 근거가 불충분하여 권장하지 않음.• 원인 조영제를 알고있는 경우 조영제를 변경하고, 가능하면 알레르기 검사를 통해 대체조영제 결정할 것을 권장함.
• 중증 지연형 과민반응에서는 요오드화조영제를 사용하지 않는 검사를 권장하고, 알레르기 검사는 위험과 이득을 고려하여 결정
Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology (SEAIC) (Ref. 9)• 이전에 지연형 과민반응을 경험한 환자에서, 다양한 요오드화 조영제의 첩포검사 및 피내시험 지연판독을 권장함.
• 경증이면서 피부검사에서 음성이면 조영제 유발시험을 고려함.
• 중증 지연형 과민반응에서는 피부검사에서 음성이더라도 원인조영제 투여를 금지함.
• 전처치의 예방효과에 대해 논란의 여지가 있음을 기술함.• 원인 조영제 대신 다른 조영제로 변경하고 가능한 다양한 요오드화 조영제로 피부반응검사를 통해 대체 조영제 선택에 활용할 것을 권장함.

1) 지연형 과민반응에서의 피부반응검사

요오드화 조영제에 의해 지연형 발진이 의심되는 환자에서는 T세포 매개 과민반응을 확인하고, 사용 가능한 대체 조영제에 대한 가이드를 제공하기 위해 피부반응검사 시행을 고려할 수 있다. 지연형 과민반응에서의 피부반응검사에 대한 메타분석 결과에 따르면 전체적인 검사 양성률은 26%였고, 이 중 피부단자시험과 피내시험의 지연 판독에서는 각각 7%와 22%, 첩포시험에서는 16%였는데, 피내시험 지연 판독과 첩포시험의 결과를 합쳤을 때 양성률을 좀 더 향상시킬 수 있었다.10) 피내시험의 지연 판독은 지연형 과민반응이 회복되고 난 뒤 1-6개월 사이에 시행한 경우 48%의 높은 양성률을 보인 반면, 그 이후에 시행한 경우 23%까지 떨어졌으며,15) 요오드화 조영제의 1:10 희석농도에서 음성인 경우, 희석하지 않은 원액으로 시행한 피내시험에서 특이 부작용 없이 70%의 환자에서 양성을 나타냈다.34)

2) 지연형 과민반응에서 요오드화 조영제 유발 검사의 역할

지연형 과민반응에서 여러 요오드화 조영제에 교차반응이 더 흔히 발생하는 것으로 보고되었지만 지연형 피부반응검사는 낮은 음성예측도를 보이며, 피부반응검사 음성인 환자에서 조영제 유발 검사를 시행했을 때 41-56%의 환자에서 양성반응을 나타냈다.34,35) 따라서, 약물유발검사는 지연형 과민반응 환자에서의 정확한 진단 및 안전한 대체조영제의 선택을 위해 중요한 역할을 할 수 있다. 다양한 프로토콜의 검사법이 보고되었으나, 즉시형 과민반응에서의 약물유발검사와 마찬가지로 아직 조영제 사용량과 검사 간격 등과 같은 표준화된 유발검사 방법에 대한 합의가 없는 상태이다. 대부분 이틀에 걸쳐서 나누어 주입하는 방식으로 조영제의 누적 용량은 연구에 따라 49.5 mL에서 100 mL까지 다양하였고,9,35,36) 한 연구에서는 즉시형 과민반응에서의 유발 검사와 동일한 프로토콜을 사용하여 진단하였다.37) 이러한 조영제 유발 검사를 시행하는 경우, 신기능 저하 등 다른 약리학적 독성 반응의 위험을 고려하여 검사 대상자를 선택하고, 주의 깊은 모니터링이 필요하다.

3) 요오드화 조영제에 의한 지연형 과민반응 예방을 위한 알고리즘(그림 2)

(1) 요오드화 조영제에 의한 지연형 과민반응을 경험한 모든 환자에서 임상증상, 중증도, 조영제의 종류, 사용량과 과민반응발생시의 처치 및 결과 등 정확한 병력청취가 필수적이다.

Figure 2. Algorithm for the prevention of delayed hypersensitivity reaction to iodinated contrast media. DRESS, drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms.

(2) 급성 전신성 발진성 농포증, DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) 증후군, 스티븐스-존슨 증후군, 독성표피괴사융해증과 같은 중증의 과민반응을경험한 경우 요오드화 조영제를 회피하고 조영제 미사용CT를 시행하거나 MRI 등 대체 검사를 고려한다. 알레르기검사는 개별 환자에서의 위험과 이득을 고려하여 시행 여부를 결정한다.

(3) 단순 반구진성 발진을 경험한 환자에서 요오드화 조영제 검사가 응급으로 필요한 경우가 아니라면, 피부반응검사를 포함한 적극적인 알레르기 검사를 고려하여야 한다. 피부반응검사를 할 때는 원인 조영제를 포함하여 가능한 다양한 종류의 조영제를 같이 시행하며, 첩포시험과 함께 피내시험의지연 판독을 함께 시행한다. 원인 조영제의 피부반응검사가양성인 경우, 원인 조영제의 사용을 회피하고 피부반응검사결과 음성인 조영제로 대체할 것을 추천하며, 피부반응검사음성인 조영제를 이용한 약물유발검사에서 음성 반응을 확인한 후에 투여할 수도 있다. 원인 조영제에 대한 피부반응검사에서 음성인 경우, 약물유발검사를 통한 확진을 고려할수 있다. 약물유발검사에서 음성이면 원인을 배제 할 수 있고, 양성인 경우 원인 조영제를 회피하고 음성을 보이는 대체 조영제를 선택한다.

(4) 단순 반구진성 발진을 경험한 환자에서 요오드화 조영제 검사가 응급으로 필요한 경우, 원인 조영제의 사용을 피하고,다른 요오드화 조영제로 변경한다. 원인 조영제를 알지 못한다면 그대로 검사를 진행한다. 지연형 과민반응에 대한전처치의 효과는 근거가 부족하므로 증상이 재발할 경우 복용할 수 있는 경구 스테로이드제의 단기간 처방을 고려하고즉시 진료받을 수 있도록 한다.

결 론

요오드화 조영제에 의한 과민반응은 건강검진의 증가와 암 등 다양한 질환에 대한 적극적인 검사가 이루어지고 있는 오늘날 매우 중요한 이슈로, 조영제 과민반응에 대한 접근법에도 조금씩 변화가 있어 왔다. 과거에는 조영제 과민반응의 예방을 위해 주로 발생의 위험 요인을 파악하고 전처치 약물요법을 시행하는 전략이었다면, 현재는 고위험군 환자에서 원인 조영제를 회피하고 다른 요오드화 조영제로의 변경 및 전처치와의 조합이 좀 더 효과적인 예방법으로 권장되고 있다. 전문가 그룹에서는 특히, 아나필락시스 등 중증의 즉시형 과민반응이나 반구진성 발진의 지연형 과민반응을 경험한 환자에서 IgE 매개 반응이나 T세포 매개 면역반응의 정확한 진단 및 대체 조영제의 선택을 위하여 적절한 피부반응검사를 시행할 것을 추천하고 있다. 피부반응검사에서 음성을 나타내는 경우, 과민반응을 확진하거나 안전한 대체 조영제의 선택을 위해 약물유발검사의 시행도 고려하되 발생 가능한 위험요소를 종합하여 적절한 검사 대상자의 선택과 모니터링이 필요하다. 그러나, 여전히 조영제 과민반응에서 추가적인 연구를 통해 확립되어야 할 부분들이 많이 남아있다. 요오드화 조영제 과민반응의 정확한 기전에 대한 이해와 함께 어떤 조영제 간에 교차반응이 존재하고 그렇지 않은지, 또한 과민반응을 진단하고 대체 조영제를 선택하는 데에 있어 피부반응검사의 임상적 유용성을 올리는 방법 및 전처치 요법과 약물유발검사 프로토콜의 표준화 등 다양한 임상 과제들이 해결되어야 한다. 이를 위해 많은 수의 환자들을 대상으로 잘 계획된 전향적 연구를 통한 여러 연구자들의 적극적인 노력으로 조영제 과민반응에 적절히 대처할 수 있기를 기대해 본다.

Fig 1.

Figure 1.Algorithm for the prevention of immediate hypersensitivity reaction to iodinated contrast media.
Pharmacoepidemiology and Risk Management 2021; 13: 1-9https://doi.org/10.56142/2021.13.1.1

Fig 2.

Figure 2.Algorithm for the prevention of delayed hypersensitivity reaction to iodinated contrast media. DRESS, drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms.
Pharmacoepidemiology and Risk Management 2021; 13: 1-9https://doi.org/10.56142/2021.13.1.1

Table 1 Diagnosis and prevention of immediate hypersensitivity reaction to iodinated contrast media according to the clinical guidelines

임상지침진단방법전처치조영제 변경 및 대체 조영제 선택
American College of Radiology (Ref. 6)• 요오드화 조영제에 의한 즉시형 과민반응을 경험한 환자를 대상으로 한 진단법에 대한 언급은 따로 없음.
• 단, 조영제 검사 전 획일적으로 피부반응검사를 시행하는 것은 과민반응을 예측하는 데에 유효성이 없음을 기술함.
• 이전에 알레르기 유사반응이나 알 수 없는 조영제 이상반응을 경험한 환자에서 검사 12시간 혹은 13시간전부터 경구 스테로이드 치료를 포함한 전처치 요법을 권장함.
• 이전에 알레르기 유사반응이나 알 수 없는 조영제 이상반응을 경험한 환자에서 조영제 검사를 지체하기 어려운 경우, 최소 4-5시간 전 주사 스테로이드제를 포함한 전처치 요법을 권장함.
• 과민반응의 중등도에 따른 구분 없음.
• 이전에 알레르기 유사반응이나 알 수 없는 조영제 이상반응을 경험한 환자에서 원인 조영제를 알고 있는 경우, 같은 계열 내에서 다른 조영제로의 변경을 권장함.
• 대체 조영제 선택에 대한 구체적인 언급은 없음.
European Society of Urogenital Radiology (Ref. 7)• 이전에 중등도 이상의 조영제 과민반응의 병력이 있는 환자에서 과민반응 발생 후 1-6개월 사이에 피부반응검사를 위해 알레르기 전문가에게 의뢰할 것을 권장함.• 일반적으로 전처치요법은 효과에 대한 근거가 불충분하여 권장하지 않음.• 이전에 즉시형 조영제 과민반응을 경험한 환자에서는 조영제 변경을 권장함.
• 피부반응검사가 대체조영제 선택에 도움이 될 수 있으며, 가능한 알레르기 전문가에게 의뢰할 것을 권장함.
European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) position paper (Ref. 8)• 요오드화조영제에 의한 즉시형 과민반응을 경험한 환자에서 응급검사가 필요한 경우를 제외한 모든 환자에서 피부반응검사 시행을 권장함.
• 조영제 유발검사는 피부반응검사가 음성인 환자에서 확진과 대체조영제 확인을 위해 시행할 수 있음.
• 이전에 조영제 과민반응을 경험한 환자 중, 원인 조영제를 알지 못하거나, 응급검사가 필요하여 알레르기 검사시행이 어려운 경우 전처치 시행을 추천함.
• 과민반응의 중증도에 따른 구분은 없음.
• 원인 조영제를 알고 있는 경우 변경을 추천하고, 대체 조영제 선택시 알레르기 검사를 통한 결정을 권장함.
• 아나필락시스와 같은 중증 과민반응에서는 요오드화조영제를 사용하지 않는 검사를 우선 추천하지만 요오드화조영제 사용이 필요한 경우에는 대체 조영제로 변경하고, 증상 발생에 대비하도록 함.
Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology (SEAIC) (Ref. 9)• 이전에 즉시형 과민반응을 경험한 경우, 피부반응시험을 반드시 시행할 것을 권장함.
• 조영제 유발검사도 확진과 대체 조영제 선택을 위해 고려할 것을 추천함.
• 전처치의 예방효과에 대해 논란의 여지가 있음을 기술함.• 원인 조영제 대신 다른조영제로 변경하고 가능한 다양한 요오드화 조영제로 피부반응검사를 시행하여 대체 조영제 선택에 활용할 것을 권장함.

Table 2 Diagnosis and prevention of delayed hypersensitivity reaction to iodinated contrast media according to the clinical guidelines

임상지침진단방법전처치조영제 변경 및 대체 조영제 선택
American College of Radiology (Ref. 6)• 요오드화 조영제에 의한 지연형 과민반응을 경험한 환자를 대상으로 한 진단법에 대한 언급은 따로 없음.• 이전에 경미한 지연형 피부반응을 경험한 환자에서는 전처치 요법을 권장하지 않음.• 이전에 알레르기 유사반응이나 알 수 없는 조영제 이상반응을 경험한 환자에서 원인 조영제를 알고 있는 경우, 같은 계열 내에서 다른 조영제로의 변경을 권장함.
• 대체 조영제 선택에 대한 구체적인 언급은 없음.
European Society of Urogenital Radiology (Ref. 7)• 이전에 지연형 과민반응을 경험한 환자에서 진단과 대체 조영제 선택을 위해 첩포검사와 피내검사의 지연판독을 시행할 것을 권장함.• 일반적으로 전처치요법을 권장하지 않음.• 재발을 에방하기 위해 다른 조영제로 변경하고, 피부검사를 통해 교차반응이 없는 대체 조영제를 선택할 것을 추천함.
European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) position paper (Ref. 8)• 요오드화 조영제에 의한 반구진성 발진을 경험한 환자에서 응급검사가 필요한 경우를 제외한 모든 환자에서 피부검사를 권장함.
• 조영제 유발검사는 지연형 피부반응검사에서 음성인 경우, 확진 및 대체조영제 선택을 위해 시행할 수 있음.
• 지연형 과민반응에서 전처치요법의 효과에 대한 근거가 불충분하여 권장하지 않음.• 원인 조영제를 알고있는 경우 조영제를 변경하고, 가능하면 알레르기 검사를 통해 대체조영제 결정할 것을 권장함.
• 중증 지연형 과민반응에서는 요오드화조영제를 사용하지 않는 검사를 권장하고, 알레르기 검사는 위험과 이득을 고려하여 결정
Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology (SEAIC) (Ref. 9)• 이전에 지연형 과민반응을 경험한 환자에서, 다양한 요오드화 조영제의 첩포검사 및 피내시험 지연판독을 권장함.
• 경증이면서 피부검사에서 음성이면 조영제 유발시험을 고려함.
• 중증 지연형 과민반응에서는 피부검사에서 음성이더라도 원인조영제 투여를 금지함.
• 전처치의 예방효과에 대해 논란의 여지가 있음을 기술함.• 원인 조영제 대신 다른 조영제로 변경하고 가능한 다양한 요오드화 조영제로 피부반응검사를 통해 대체 조영제 선택에 활용할 것을 권장함.

References

  1. Ministry of Food and Drug Safety. Trend analysis of reporting drug safety information. 2019.
  2. Cho MK, Moon M, Kim HH, Kang DY, Lee JY, Cho SH, Kang HR. Analysis of individual case safety reports of drug-induced anaphylaxis to the Korea Adverse Event Reporting System. Allergy Asthma & Respiratory Disease. 2020 ; 8 : 30-5.
    CrossRef
  3. Moon IJ PH, Kim SR, Koh BS, Leem DW, Park KH, Lee JH, Park JW. Drug-Induced Anaphylaxis in a Single Korean Tertiary Hospital. The Korean Journal of Medicine. 2015 ; 88 : 281-7.
    CrossRef
  4. Brockow K, Christiansen C, Kanny G, Clement O, Barbaud A, Bircher A, Dewachter P, Gueant JL, Rodriguez Gueant RM, Mouton-Faivre C, Ring J, Romano A, Sainte-Laudy J, Demoly P, Pichler WJ; Enda and hypersensitivity Eigod. Management of hypersensitivity reactions to iodinated contrast media. Allergy. 2005 ; 60 : 150-8.
    Pubmed CrossRef
  5. Hosoya T, Yamaguchi K, Akutsu T, Mitsuhashi Y, Kondo S, Sugai Y, Adachi M. Delayed adverse reactions to iodinated contrast media and their risk factors. Radiat Med. 2000 ; 18 : 39-45.
    Pubmed
  6. ACR Committee on Drugs and Contrast Media. Trend analysis of reporting drug safety information. American College of Radiology. 2020.
  7. Committee CMS. ESUR Guidelines on Contrast Agents European Society of Urogenital Radiology. 2019version 10.0.
  8. Torres MJ, Trautmann A, Bohm I, Scherer K, Barbaud A, Bavbek S, Bonadonna P, Cernadas J, Chiriac A, Gaeta F, Gimenez-Arnau AM, Kang H, Moreno E, Brockow K. Practice Parameters for Diagnosing and Managing Iodinated Contrast Media Hypersensitivity. Allergy. Nov 10. doi: 10.1111/all.14656. Online ahead of print.
    Pubmed CrossRef
  9. Rosado Ingelmo A, Dona Diaz I, Cabanas Moreno R, Moya Quesada MC, Garcia-Aviles C, Garcia Nunez I, Martinez Tadeo JI, Mielgo Ballesteros R, Ortega-Rodriguez N, Padial Vilchez MA, Sanchez-Morillas L, Vila Albelda C, Moreno Rodilla E, Torres Jaen MJ. Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of Hypersensitivity Reactions to Contrast Media. J Investig Allergol Clin Immunol. 2016 ; 26 : 144-55.
    Pubmed CrossRef
  10. Yoon SH, Lee SY, Kang HR, Kim JY, Hahn S, Park CM, Chang YS, Goo JM, Cho SH. Skin tests in patients with hypersensitivity reaction to iodinated contrast media: a meta-analysis. Allergy. 2015 ; 70 : 625-37.
    Pubmed CrossRef
  11. Clement O, Dewachter P, Mouton-Faivre C, Nevoret C, Guilloux L, Bloch Morot E, Katsahian S, Laroche D, Audebert M, Benabes-Jezraoui B, Benoit Y, Beot S, Berard F, Berthezene Y, Bertrand P, Bouffard J, Bourrain JL, Boyer B, Carette MF, Caron-Poitreau C, Cavestri B, Cercueil JP, Charpin DA, Collet E, Crombe-Ternamian A, Dalmas J, Decoux E, Defrance MF, Delaval Y, Demoly P, Depriester C, Depriester P, Didier A, Drouet M, Dupas B, Dupre-Goetchebeur D, Dzviga C, Fabre C, Ferretti G, Fourre-Jullian C, Girardin P, Giron J, Gouitaa M, Grenier N, Guenard Bilbault L, Guez S, Gunera-Saad N, Heautot JF, Herbin D, Hoarau C, Jacquot C, Julien C, Laborie L, Lambert C, Larroche P, Leclerc X, Lemaitre L, Leynadier F, Lillo-Le-Louet A, Louvel JP, Louvier N, Lucas MM, Meites G, Mennesson N, Metge L, Meunier Y, Monnier-Cholley L, Musacchio M, Nicolie B, Occelli G, Oesterle H, Paisant-Thouveny F, Panuel M, Railhac N, Rety-Jacob F, Rochefort-Morel C, Roy C, Sarlieve P, Sesay M, Sgro C, Taourel P, Terrier P, Theissen O, Topenot I, Valfrey J, Veillon F, Vergnaud MC, Veyret C, Vincent D, Wallaert B, Wessel F, Zins M; investigators of the Cs. Immediate Hypersensitivity to Contrast Agents: The French 5-year CIRTACI Study. EClinicalMedicine. 2018 ; 1 : 51-61.
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  12. Yamaguchi K, Katayama H, Takashima T, Kozuka T, Seez P, Matsuura K. Prediction of severe adverse reactions to ionic and nonionic contrast media in Japan: evaluation of pre-testing. A report from the Japanese Committee on the Safety of Contrast Media. Radiology. 1991 ; 178 : 363-7.
    Pubmed CrossRef
  13. Kim SH, Jo EJ, Kim MY, Lee SE, Kim MH, Yang MS, Song WJ, Choi SI, Kim JH, Chang YS. Clinical value of radiocontrast media skin tests as a prescreening and diagnostic tool in hypersensitivity reactions. Annals of Allergy Asthma & Immunology. 2013 ; 110 : 258-62.
    Pubmed CrossRef
  14. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, Takashima T, Seez P, Matsuura K. Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media. A report from the Japanese Committee on the Safety of Contrast Media. Radiology. 1990 ; 175 : 621-8.
    Pubmed CrossRef
  15. Brockow K, Romano A, Aberer W, Bircher AJ, Barbaud A, Bonadonna P, Faria E, Kanny G, Lerch M, Pichler WJ, Ring J, Rodrigues Cernadas J, Tomaz E, Demoly P, Christiansen C; European Network of Drug A and the Eigodh. Skin testing in patients with hypersensitivity reactions to iodinated contrast media - a European multicenter study. Allergy. 2009 ; 64 : 234-41.
    Pubmed CrossRef
  16. Goksel O, Aydin O, Atasoy C, Akyar S, Demirel YS, Misirligil Z, Bavbek S. Hypersensitivity reactions to contrast media: prevalence, risk factors and the role of skin tests in diagnosis-a cross-sectional survey. Int Arch Allergy Immunol. 2011 ; 155 : 297-305.
    Pubmed CrossRef
  17. Schrijvers R, Breynaert C, Ahmedali Y, Bourrain JL, Demoly P, Chiriac AM. Skin Testing for Suspected Iodinated Contrast Media Hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 ; 6 : 1246-54.
    Pubmed CrossRef
  18. Salas M, Gomez F, Fernandez TD, Dona I, Aranda A, Ariza A, Blanca-Lopez N, Mayorga C, Blanca M, Torres MJ. Diagnosis of immediate hypersensitivity reactions to radio-contrast media. Allergy. 2013 ; 68 : 1203-6.
    Pubmed CrossRef
  19. Brockow K. Medical algorithm: Diagnosis and treatment of radiocontrast media hypersensitivity. Allergy. 2020 ; 75 : 1278-80.
    Pubmed CrossRef
  20. Higashi TS, Kuniyasu Y, Takizawa K, Ikeuchi T; Kai Y.[The consideration and performing of pretesting of contrast medium: surveying in Kanagawa]. Nihon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 1993 ; 53 : 1324-30.
    Pubmed CrossRef
  21. Bohm I, Schild HH. A practical guide to diagnose lesser-known immediate and delayed contrast media-induced adverse cutaneous reactions. European Radiology. 2006 ; 16 : 1570-9.
    Pubmed CrossRef
  22. Prieto-Garcia A, Tomas M, Pineda R, Tornero P, Herrero T, Fuentes V, Zapatero L, de Barrio M. Skin test-positive immediate hypersensitivity reaction to iodinated contrast media: the role of controlled challenge testing. J Investig Allergol Clin Immunol. 2013 ; 23 : 183-9.
    Pubmed
  23. Lee SY, Yang MS, Choi YH, Park CM, Park HW, Cho SH, Kang HR. Stratified premedication strategy for the prevention of contrast media hypersensitivity in high-risk patients. Annals of Allergy Asthma & Immunology. 2017 ; 118 : 339-44.
    Pubmed CrossRef
  24. Abe S, Fukuda H, Tobe K, Ibukuro K. Protective effect against repeat adverse reactions to iodinated contrast medium: Premedication vs. changing the contrast medium. European Radiology. 2016 ; 26 : 2148-54.
    Pubmed CrossRef
  25. Park HJ, Park JW, Yang MS, Kim MY, Kim SH, Jang GC, Nam YH, Kim GW, Kim S, Park HK, Jung JW, Park JS, Kang HR. Reexposure to low osmolar iodinated contrast media in patients with prior moderate-to-severe hypersensitivity reactions: A multicentre retrospective cohort study. Eur Radiol. 2017 ; 27 : 2886-93.
    Pubmed CrossRef
  26. Park SJ, Kang DY, Sohn KH, Yoon SH, Lee W, Choi YH, Cho SH, Kang HR. Immediate Mild Reactions to CT with Iodinated Contrast Media: Strategy of Contrast Media Readministration without Corticosteroids. Radiology. 2018 ; 288 : 710-6.
    Pubmed CrossRef
  27. Lasser EC, Berry CC, Talner LB, Santini LC, Lang EK, Gerber FH, Stolberg HO. Pretreatment with corticosteroids to alleviate reactions to intravenous contrast material. N Engl J Med. 1987 ; 317 : 845-9.
    Pubmed CrossRef
  28. Freed KS, Leder RA, Alexander C, DeLong DM, Kliewer MA. Breakthrough adverse reactions to low-osmolar contrast media after steroid premedication. AJR Am J Roentgenol. 2001 ; 176 : 1389-92.
    Pubmed CrossRef
  29. Davenport MS, Cohan RH, Caoili EM, Ellis JH. Repeat contrast medium reactions in premedicated patients: frequency and severity. Radiology. 2009 ; 253 : 372-9.
    Pubmed CrossRef
  30. Brockow K. Immediate and Delayed Reactions to Radiocon-trast Media: Is There an Allergic Mechanism? Immunology and Allergy Clinics of North America. 2009 ; 29 : 453-68.
    Pubmed CrossRef
  31. Rydberg J, Charles J, Aspelin P. Frequency of late allergy-like adverse reactions following injection of intra-vascular non-ionic contrast media. A retrospective study comparing a non-ionic monomeric contrast medium with a non-ionic dimeric contrast medium. Acta Radiol. 1998 ; 39 : 219-22.
    Pubmed CrossRef
  32. Schild HH, Kuhl CK, Hubner-Steiner U, Bohm I, Speck U. Adverse events after unenhanced and monomeric and dimeric contrast-enhanced CT: a prospective randomized controlled trial. Radiology. 2006 ; 240 : 56-64.
    Pubmed CrossRef
  33. Romano A, Artesani MC, Andriolo M, Viola M, Pettinato R, Vecchioli-Scaldazza A. Effective prophylactic protocol in delayed hypersensitivity to contrast media: Report of a case involving lymphocyte transformation studies with different compounds. Radiology. 2002 ; 225 : 466-70.
    Pubmed CrossRef
  34. Torres MJ, Gomez F, Dona I, Rosado A, Mayorga C, Garcia I, Blanca-Lopez N, Canto G, Blanca M. Diagnostic evaluation of patients with nonimmediate cutaneous hypersensitivity reactions to iodinated contrast media. Allergy. 2012 ; 67 : 929-35.
    Pubmed CrossRef
  35. Vernassiere C, Trechot P, Commun N, Schmutz JL, Barbaud A. Low negative predictive value of skin tests in investigating delayed reactions to radio-contrast media. Contact Dermatitis. 2004 ; 50 : 359-66.
    Pubmed CrossRef
  36. Lerondeau B, Trechot P, Waton J, Poreaux C, Luc A, Schmutz JL, Paris C, Barbaud A. Analysis of cross-reactivity among radiocontrast media in 97 hypersensitivity reactions. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2016 ; 137 : 633-4.
    Pubmed CrossRef
  37. Trautmann A, Brockow K, Behle V, Stoevesandt J. Radiocontrast Media Hypersensitivity: Skin Testing Differentiates Allergy From Nonallergic Reactions and Identifies a Safe Alternative as Proven by Intravenous Provocation. Journal of Allergy and Clinical Immunology-in Practice. 2019 ; 7 : 2218-24.
    Pubmed CrossRef
Korean Society for Pharmacoepidemiology and Risk Management

Vol.16 No.2
September, 2024

eISSN 2982-5954

Frequency: Bimonthly

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